TCT 2021丨PRAGUE-17房颤患者左心耳封堵术 vs. 新型口服抗凝药的随机试验长期随访结果

2021-11-07 07:26

作者赵颖

审校刘巍

点评韩昊

北京积水潭医院

2021年11月4日-6日，第三十二届美国经导管心血管治疗学术会议（TCT 2021）期间，来自捷克的Pavel Osmancik教授公布了PRAGUE-17研究的长期随访结果。PRAGUE-17是首个对比LAAC和NOAC的多中心、前瞻性、开放标签、非劣效性的随机研究。LAAC与NOAC相比在安全性与有效性组成的主要复合终点上达到非劣效性，是LAAC领域的重要研究。

研究背景

左心耳封堵术（Left atrial appendage closure, LAAC）是预防高危房颤患者心源性栓塞事件的重要手段。目前仅有两项长期的RCT研究（PROTECT-AF、PREVAIL），提示LAAC在预防房颤相关卒中方面的安全性和有效性不劣于华法林。随着新型口服抗凝药（non-vitamin K oral anticoagulant , NOACs）广泛取代华法林在临床应用，尚未有研究直接比较和评估LAAC与NOAC两者的安全性和有效性。因此LAAC与NOAC的头对头长期随访对房颤患者有重要意义。

研究目的

比较对于高风险的非瓣膜性房颤患者NOACs和LAAC的安全性和有效性。

研究设计

PRAGUE-17是来自捷克的一项研究者发起的多中心、前瞻性、开放标签、非劣效性随机研究。研究纳入非瓣膜性房颤患者，并合并以下任一：1）需要干预或住院治疗的出血史；2）服用抗凝剂期间发生心源性栓塞事件；3）CHA 2DS2-VASc≥3分且HAS-BLED≥2分。入组患者1:1随机分配至LAAC组或NOAC组。NOAC包括利伐沙班、阿哌沙班或达比加群，LAAC所用封堵器为Amulet或WATCHMAN/WATCHMAN FLX。LAAC术后推荐双联抗血小板3个月，并可根据患者个体情况调整抗栓方案。研究的主要终点为复合结局，包括：卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）、系统性栓塞、心血管死亡、临床相关出血、围术期或器械相关主要并发症。主要分析方法为改良意向性分析（mITT）。

研究结果

研究共纳入415例患者，排除了13例因中途退出研究或合并左心耳血栓的患者，最终共计402例患者以1:1的比例随机分配至LAAC或NOAC组。NOAC组的中位随访时间为3.5年（IQR: 2.6-4.2），LAAC组为3.5年（IQR: 2.6-4.3）。（图1）

图1 研究流程图

两组间人口统计学和临床特征平衡良好。总体人群平均年龄73.3岁，其中34.3%是女性。纳入总体人群为高风险人群：平均CHA 2DS2-VASc 4.7±1.5分，既往心源性栓塞史占35.3%，既往出血史占47.8%。（图2）

图2 基线资料

LAAC的手术成功率为96.8%，Amulet封堵器使用最多（61.3%）。NOAC组95.5%的患者服用阿哌沙班。在3.5年中位随访期（1354患者年）后，LAAC在mITT主要终点方面不劣于NOAC [部分分布风险比（sHR)=0.81, 95%CI 0.56-1.18; p=0.27, 非劣效性p值=0.006]（图3）。

图3 主要终点事件发生率

对于复合终点的组成事件，两组的心血管死亡（sHR=0.68, 95%CI 0.39-1.20, p=0.19）、所有卒中/TIA（sHR=1.14, 95%CI 0.56-2.30, p=0.72）相似，临床相关出血没有显著差异（sHR=0.75, 95%CI 0.44-1.27, p=0.28），但LAAC组非手术临床相关出血的发生率更低（3.4% vs 5.9%, sHR=0.55, 95%CI 0.31-0.97， p=0.039）（图4）。主要终点结局在按方案分析（sHR=0.80, 95%CI 0.54-1.18, p=0.25）和治疗分析（sHR=0.82, 95%CI 0.56-1.20, p=0.30）中保持一致。

图4 复合终点的组成事件发生率

研究结论

PRAGUE-17的长期随访结果显示，LAAC在预防高危房颤患者主要心血管和神经系统事件方面仍不劣于NOAC，同时显著降低了非手术相关出血事件发生率，提示LAAC可作为房颤患者长期抗凝治疗的替代手段。

研究启示

1. 在卒中高危同时伴出血风险增加的患者中，LAAC在预防与房颤相关的心血管、神经事件方面不劣于NOACs。

2. 已发表的LAAOS III研究结果表明外科左心耳关闭可在口服抗凝治疗的基础上进一步降低栓塞发生率，那联合LAAC+NOAC的治疗方案是否能较单一治疗方案进一步提高卒中预防效果？需要进一步的研究论证。

3. 随着随访期的延长，由于围术期并发症及抗栓药物应用的影响减退，可以看到LAAC在出血事件方面不仅不劣于NOACs，还显著降低了非手术相关出血事件发生率，充分体现出LAAC相较NOAC在降低出血方面的优势。

点评：

目前临床对于CHA2DS2-VASC>=3分的非瓣膜病栓塞高危的心房颤动患者，广泛采用新型口服抗凝药物（NOAC）治疗，效果优于华法林，且无须监测INR。左心耳封堵术（LAAC）也是预防心房颤动患者发生栓塞的重要方法，文献报道的封堵成功率在95%以上，ESC指南推荐级别由以前的IIb上升为IIa。PRAGUE-17研究比较了LAAC和NOAC预防栓塞事件的安全性和有效性，结果显示LAAC 在主要心血管和神经方面治疗效果不劣于NOAC，但未必能替代长期口服抗凝药治疗。目前指南推荐LAAC的最佳获益人群包括：PCI术后需要联合抗血小板治疗；房颤导管消融失败或复发；中度肾功能不全；左心耳血栓；脑卒中病史；HAS-BLED>=3分的患者，并不适用于所有CHA2DS2-VASC>=3分的患者。此外，对于左心房内径>65mm，已有左心耳血栓形成，预期寿命不足1年，存在心房颤动以外需要抗凝的疾病，接受择期心外科手术患者不适合行LAAC。

本研究采用的封堵器大部分为雅培公司Amulet封堵器，NOAC主要是阿哌沙班，而国内大部分封堵器是Watchman封堵器，临床处方NOAC主要是利伐沙班和达比加群。LAAC毕竟是有创操作，有一定并发症发生率，封堵器在国内大部分地区还不在医保报销范围，也限制了国内的应用。PRAGUE-17的结论不能完全推广至国内患者。

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