马旃 刘巍
北京积水潭医院
2018年重磅发布的COAPT研究揭示了经导管二尖瓣缘对缘修复术（TEER）在治疗功能性MR的有效性与安全性，该研究的结果令人振奋，也为心衰治疗领域开启了一扇崭新的大门。美国经导管心血管治疗学术会议（TCT 2018）上发布的2年结果显示，对于经指南推荐的最大耐受剂量药物治疗（GDMT）后仍有症状的心力衰竭（HF）合并重度二尖瓣反流（SMR）患者，MitraClip显著降低患者心衰再住院风险，并降低2年死亡率。对COAPT研究的深入分析逐年展开，在TCT 2021中，再次对其亚组结果进行了探讨。
首先，COAPT研究3年随访同样取得阳性结果（包括那些交叉使用MitraClip（ITT）的患者）。与GDMT组相比，MitraClip治疗组的全因死亡及心衰住院风险均显著减低（88.1% vs. 58.8%，HR=0.48，95%CI 0.39~0.59）。
其次，对于MR反流改善情况，与GDMT组相比，接受MitraClip治疗的患者在随访30天、12个月、24个月和36个月时，均显示出了MR反流的显著改善。
无论是GDMT组还是MitraClip组，30天随访时残余MR为3+/4+的患者，其死亡或因心衰住院的比例均显著高于残余MR≤2+的患者。
值得注意的是，30天残余MR≤2+的患者在24个月随访时发现其MR变化在2组患者中有很大不同，MitraClip组在随访期间残余MR均保持在2+以下，但在GDMT组，原有MR为0/1+的患者在2年时仅有69%维持在原反流水平，而原有MR为2+的患者在2年时能维持在原水平者已降至33%。
基线时，虽然绝大多数患者（83.6%）仅存在轻度三尖瓣反流（TR），但仍然在随访中观察到中重度TR患者的死亡率及因HF住院风险显著高于轻度TR或无TR的患者。进一步分析发现，RV-PA失衡是患者死亡及因心衰住院的独立预测因子。
此外，不同肾功能水平对患者的预后影响不同。严重肾功能不全患者（eGFR<30mL/min/1.73m2）的死亡及因心衰住院风险均高于轻中度肾功能不全的患者。
但是，单纯GDMT治疗和MitraClip+GDMT治疗对患者肾功能的影响是截然不同的。在MitraClip组，随访2年时，新发ESRD（eGFRS<15mL/min/1.73m2）和需要肾脏替代治疗（RRT）的患者均显著低于GDMT组。
最后需要指出的是，MitraClip术后二尖瓣跨瓣压力阶差（MVG）的高低对患者死亡及心衰住院风险的影响并无差别。
总结：
心力衰竭带来的全球性公共卫生负担相当巨大，目前心衰仍是导致心血管疾病患者死亡或再住院的重要因素。功能性二尖瓣反流（FMR）是心衰患者的常见并发症，是心衰预后不良的重要因素，它加重心脏前负荷，加速心室重构，继而使心功能恶化而进一步加重MR，二者互为因果，最终导致使心衰患者死亡及入院风险增加。在慢性心衰患者中，中至重度以上功能性二尖瓣反流发生率可达40%。COAPT 研究的3年随访结果进一步支持了TEER在特定的心衰患者的应用，包括伴有左室功能障碍和中度至重度功能性MR。同时，深入分析COAPT研究的数据发现，尽可能少的残余MR、选择基线TR较少的患者可能对接受MitraClip患者的预后更为有利。
专家简介
马旃
北京积水潭医院
临床医学博士，毕业于北京大学，现任北京积水潭医院副主任医师，长期从事心血管内科有关高血压病、冠心病、结构性心脏病、心力衰竭及心律失常等临床及危重症的诊疗工作。兼任北京医师协会高血压分会青年委员、中国医师协会心脏重症分会青年委员。曾在香港中文大学威尔士医院心脏中心进修超声心动。参与多项国际及国内多中心临床研究，在国内核心期刊及国际期刊发表文章20余篇。
刘巍
北京积水潭医院
北京积水潭医院心内科主任，主任医师，副教授，硕士研究生导师。
在首都医科大学附属北京安贞医院心内科工作15年，先后在新加坡国立大学Tan Tock Seng医院，日本东邦大学大森医院心血管介入中心，美国休斯顿德州医学中心Methodist医院Debacky心血管中心及德州大学医学部接受心内科及心血管介入培训。
擅长冠心病诊治，结构性心脏介入治疗。在国内首先开展准分子激光治疗复杂冠心病。
目前担任欧洲心脏病学会委员，美国心脏病学会委员，中华医学会心血管分会冠心病与动脉粥样硬化学组委员，北京医学会心血管分会理事，青委会副主任委员，中国医师协会心血管分会结构学组委员等，北京生理学会理事。
