在合并左主干/或三支血管病变患者中，目前欧美指南中均指出，对于SYNTAX评分较高的患者，CABG优于PCI治疗。既往 SYNTAX研究结果指出，在MACCE事件方面，PCI明显高于CABG（1年，17.8% vs. 12.4%, p=0.002；5年，37.3% vs. 26.9%, p<0.001)。同样在比较无左主干病变的三支血管病变中（n=1095），MACCE事件方面，在第1年、第5年，PCI同样高于CABG （19.2% vs. 11.5%, 37.5 vs.24.2%, p<0.001)。FREEDOM研究也得出了相似的结论，在5年MACCE事件方面， PCI高于CABG （26.6% vs. 18.7%, p=0.005)。但是，这两项研究中均存在着一些问题，SYNTAX研究中，使用的紫杉醇涂层的TAXUS支架为第一代支架，在FREEDOM研究中，使用的紫杉醇涂层的TAXUS支架和西罗莫司的Cypher支架均为第一代支架。研究者认为，在死亡、心肌梗死和再次血运重建方面，采用第二代支架的PCI策略可能会优于CABG，同时，FFR策略可以作为介入治疗辅助，FFR<0.8代表明显心肌缺血，ffr>0.8可以应用药物治疗，避免支架过度植入。FAME研究首先作为“先锋”，入选1005例患者，比较了冠脉造影指导的PCI和FFR指导的PCI的临床结局，结果表明FFR指导的PCI优于单纯造影指导的PCI （1年，13.2% vs. 18.3%, p=0.02；2年，8.4% vs.12.9%）。FAME研究中冠脉造影指导的PCI和SYNTAX研究中的PCI，两者的事件发生率接近；FAME研究中FFR指导的PCI事件发生率和SYNTAX研究的CABG组相似。那么，在冠状动脉三支病变患者中，是否FFR联用第二代冠脉支架行PCI的治疗策略会优于/非劣于CABG呢？

在冠脉多支血管患者中，FFR指导的PCI策略非劣于CABG。

FAME3是一项多中心、国际、随机、对照、非劣效性试验，需行血运重建的冠状动脉三支病变患者被随机分配接受CABG治疗或FFR指导的PCI联合当前最新一代佐他莫司洗脱支架治疗。入选标准：>21岁合并3支血管病变，不包括左主干病变。排除标准：既往CABG，左主干病变，合并其他疾病如心脏瓣膜病、颈动脉狭窄、低的射血分数如EF<30%。主要终点事件：1年死亡、心肌梗死、卒中、和再次血运重建组成的复合终点。

48个中心（欧洲、北美、澳大利亚和亚洲）的1500例患者按照1:1的比例随机化至接受FFR指导PCI治疗和接受CABG治疗。FFR指导PCI治疗组共757例患者，CABG组共743例患者。FFR指导PCI组患者中，复合主要终点事件的1年发生率为10.6%，CABG组患者中为6.9%（风险比为1.5；95%CI：1.1-2.2，P非劣效性=0.35）（图1）。

图1 FFR指导PCI组与CABG组1年MACCE事件发生率比较

安全性终点方面：FFR指导PCI组大出血、急性肾损伤、房颤/心律失常、30天再次住院率发生率低于CABG（图2）。

图2 FFR指导PCI组与CABG组安全性终点事件发生率比较

当基于SYNTAX评分对患者数据进行分析时，结果提示，对于 SYNTAX评分较低的患者，FFR指导PCI组1年MACCE事件发生率低于 CABG组（5.5% vs. 8.6%），但对于SYNTAX评分处于中高水平的患者，FFR指导PCI组1年MACCE事件发生率均高于 CABG组（SYNTAX 评分处于中等水平：13.7 % vs. 6.1%; SYNTAX 评分处于高水平：12.1% vs. 6.6%）（图3）。

图3 基于SYNTAX评分，FFR指导PCI组与CABG组1年MACCE事件发生率比较

在冠状动脉三支病变患者中，与冠状动脉旁路移植术相比，血流储备分数指导下的经皮冠状动脉介入治疗的1年不良事件未达到非劣效性。SYNTAX评分较低的患者组中，FFR指导PCI组效果更佳。

FAME3研究所带给我们的启示：

1、在1年随访中，FFR指导的PCI治疗与CABG组相比，除了再次血运重建外，在其它终点事件方面（如死亡、心肌梗死、卒中）未见明显差异。

2、在FAME3研究中，不论PCI组（10.6%）还是CABG组（6.9%），事件发生率均低于之前的SYNTAX研究的CABG组（12.4%）。

3、对于SYNTAX积分低的三支血管病变患者，可以优选PCI治疗。

4、对于SYNTAX积分高的三支血管病变患者，CABG术仍是首选。