严格、规范的血脂管理，是减少急性冠脉综合征（ACS）患者复发率和死亡风险的重要保障。然而现有治疗模式下，我国ACS患者血脂管理面临严峻挑战。
践初心，担使命
“立达新生，脂为健康”项目正式启动
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为帮助更多临床医生在临床工作中重视和规范ACS患者的全程血脂管理，2021年10月17日，由北京精准医学学会主办，北京大学第三医院唐熠达教授发起、众多我国心内科、急诊科医生参与的“立达新生，脂为健康——ACS血脂代谢风险管理”项目正式启动。项目第一期优秀病例实践分享大赛同期成功举办。
唐熠达教授在项目启动致辞中阐述了项目发起的初心和愿景：随着介入和溶栓技术的普及进步，ACS患者的救治成功率越来越高，但我国ACS患者的心血管事件复发率和死亡率仍居高不下，其中一个重要的原因便是临床中未严格控制ACS患者的血脂水平，因此，希望通过 “立达新生，脂为健康——ACS血脂代谢风险管理”项目的开展，帮助心内科医生和急诊科医生更好的在临床中应用降脂药物、明确降脂指标、规范降脂策略，从而让更多的ACS患者受益，同时为践行健康中国2030贡献一份力量。
重实践，见行动
第一期优秀病例实践分享大赛成功举办
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上半场，由中山大学附属第一医院董吁钢教授、中国人民解放军总医院郭军教授担任主持；中国医学科学院阜外医院郭远林教授、哈尔滨医科大学附属第二医院候静波教授、天津医科大学总医院李永乐教授、东南大学附属中大医院童嘉毅教授、徐州市中心医院韩冰教授担任点评嘉宾。
病例1：血脂净化序贯pcsk9i治疗家族性高胆固醇血症一例
朱丹教授精彩分享
来自北京大学第三医院的朱丹教授带来《血脂净化序贯pcsk9i治疗家族性高胆固醇血症一例》精彩分享。朱丹教授指出，家族性高胆固醇血症在冠心病患者中存在一定的检出率，血脂净化治疗是降脂的“终极武器”，针对他汀不耐受患者，PCSK9i具有无创、无需血管、器械准备等优势。北京大学第三医院在唐熠达教授带领下，组建了血脂净化治疗团队，以期为药物治疗效果欠佳等适应症患者提供有效的降脂治疗。
李永乐教授点评：
临床中很多家族性胆固醇血症患者并没有得到充分的降脂治疗，只有血脂达标，才能真正降低这类患者的心血管事件风险。该病例很好的为我们示范了血脂净化治疗技术的应用，对于他汀不耐受的患者，这是很好的一种临床选择。
郭远林教授点评：
对于这类家族性胆固醇血症患者，及时进行血脂控制，是非常迫切的一级预防，具有重要意义。而本病例采用的血脂净化-降脂药物序贯治疗，我们可以看到血脂TC、LDL-C及TG水平下降效果非常明显。但患者距离血脂控制目标值还不够，所以下一步的治疗也非常重要。
病例2：ACS合并糖尿病PCI术后一例
黄慧教授精彩分享
四川省人民医院黄慧教授分享了ACS合并糖尿病患者一例。该患者为突发心梗，冠脉造影证实存在ASCVD，根据心血管风险危险分层属于极高危患者。通过他汀联合PCSK9i抑制剂联合用药，快速降低了患者LDLC，整体血脂下降良好，随访结果血脂严格控制在靶目标内，减少了患者反复心梗的风险。结合该病例，黄慧教授表示，PCSK9i越来越广泛应用，其降脂疗效是肯定的，患者接受3个月治疗的比例最高，然而后期还需要多久？是临床医生普遍的疑惑。
候静波教授点评：
从相关研究数据来看，ACS再发生率最常发生的是三个月以内，最多的比例在一个月以内，一年以后再发生率明显降低。因此结合ACS术后再发事件风险和病理学特点，建议最少应用PCSK9i不低于三个月，条件允许的话最好应用到术后一年，以降低犯罪病变再发事件风险。同时也需要长期的随访，观察犯罪病变的斑块负荷。
童嘉毅教授点评：
临床中如何识别超高危患者非常重要，针对超高危患者，PCSK9抑制剂等非他汀类药物显示出显著的降脂疗效以及预防心血管疾病相关事件风险的有益作用。若未来医保能更好的覆盖ACS患者，让更多患者能尽量长时间的应用PCSK9抑制剂，相信将会增加这部分患者的临床获益。
董吁钢教授点评：
对于PCSK9抑制剂的使用时间，卫生经济学是重要的考虑因素，但临床上始终应该将LDL-C水平作为降脂治疗的首要干预靶点。
病例3：CABG术后PCI一例
孟新民教授精彩分享
天津医科大学总医院孟新民教授通过一例CABG术后PCI病例，探讨了CABG术后患者的PCI策略，该患者CABG术后8年再次发生血栓事件，进行PCI治疗过程中显示前降支已经闭塞，但是中远端有桥血管进行了充分的保护，回旋支的PCI是否进行需要进一步讨论。多个检查显示右冠造成缺血，所以行右冠PCI治疗，开通原位血管并没有进行桥血管的治疗。患者有高血压、高血糖，进行过搭桥手术，且二次发生缺血事件，属于超高危心血管风险患者，这类患者需要严格的血压、血脂血糖的综合管理，LDL-C目标值应<1.4 mmol/L且降幅≥50%，术后患者血脂并未达标，后续有可能加量PCSK9i抑制剂强化降脂治疗。
韩冰教授点评：
对于这类超高危患者，建议可以直接应用PCSK9i，而不是一定他汀最大剂量血脂仍不达标后再启动PCSK9i。相信随着更多相关研究的开展，PCSK9i或将成为降脂首发药物。
徐标教授点评：
临床中，我们在遵循指南的同时，也需要根据患者情况进行灵活制定治疗策略，针对这类血管情况极差的弥漫性患者，通过介入治疗开通血管的风险高，成功率低，直接使用PCSK9i强化降脂治疗，或许是一种有效的方法。
下半场由北京大学第三医院唐熠达教授、华中科技大学同济医学院附属协和医院黄恺教授、南京大学医学院附属鼓楼医院徐标教授主持；广东省人民医院何旭瑜教授、四川省人民医院李其勇教授、中山大学附属第一医院刘晨教授、河北医科大学第一医院王乐教授精彩点评。
病例4：PCSK9抑制剂联合他汀治疗左主干临界病变一例
左鹏飞教授精彩分享
东南大学附属中大医院左鹏飞教授分享的PCSK9抑制剂联合他汀治疗左主干临界病变病例中，行他汀联合PCSK9抑制剂治疗期间，患者LDL-C水平明显降低，停用PCSK9抑制剂后，血脂水平明显反弹；同时，一年随访左主干开口及近端狭窄明显改善。病例随访结果显示PCSK9抑制剂能够快速强效降低LDL-C水平，减少心血管事件发生，且患者的心血管获益随时间不断增加。左鹏飞教授指出，LDL-C是动脉粥样硬化斑块进展和破裂的核心机制，只有将LDL-C快速、大幅降低，才能逆转斑块、降低事件。大量循证证据已经证实，在他汀基础上联合使用PCSK9抑制剂治疗，可进一步降低ASCVD超高危患者的LDL-C水平。
李其勇教授点评：
国内外指南均指出，ASCVD患者合并LDL-C＞4.9mmol/L，则为超高危患者，该病例使用了三联强化降脂，确实达到了很好的降脂效果。对于该患者后期的随访和治疗非常重要。
王乐教授点评：
该病例如果能借助血管内超声或FFR，进一步评估血管形态及功能学变化，将更有利于指导患者的后期治疗。从病例已有的资料来看，PCSK9i抑制剂降脂效果及对患者远期预后的益处是非常明显的。PCSK9i抑制剂停用后，血脂水平的反弹也提示我们，PCSK9i抑制剂的用药时间的评估，需要我们根据患者情况进行随访评估。
病例5：ACS患者的强化降脂治疗与随访观察一例
杨俊杰教授精彩分享
中国人民解放军总医院杨俊杰教授通过分享一例ACS患者的强化降脂治疗与随访指出，临床中很多年轻ACS患者，往往病情比较急重，预后不良，PCSK9i抑制剂对ACS患者强化降脂的效果显著，这类患者治疗中应用PCSK9i抑制剂，能快速有效降低血脂水平，进一步降低风险预后。在对该病例强化治疗的同时，监测了非传统危险因素的变化，包括脂蛋白a和高敏c反应蛋白等，结果显示在使用PCSK9i抑制剂期间，脂蛋白a明显下降，这样的结果与相关大规模临床试验结果一致。治疗过程中，可以通过监测患者治疗期间功能学和组织学表现变化，来更好的判断治疗的有效性。未来，在类似病例中，启动PCSK9i抑制剂或许应该更加注重早期、长程。
何旭瑜教授点评：
对于临床中年轻的ACS患者，很高的比例与家族性高胆固醇血症相关，因此，进行家族性高胆固醇血症的基因筛查是非常有必要的。同时，对于年轻患者后续优化心衰治疗、降脂治疗策略，也非常重要。期待后续关于患者更多的随访治疗数据。
黄恺教授点评：
个人觉得对于高危患者，ACS早期大剂量使用PCSK9i抑制剂，让LDL-C快速降下来，这对改善患者的预后是非常有必要的。即使目前没有这方面的循证数据，但是从我们对血脂控制的认识和临床结果来看，对部分患者，是非常可取的一种治疗策略。
唐熠达教授点评：
目前大家关注更多的是LDL-C，对脂蛋白a关注较少，但事实上脂蛋白a是非常重要的指标。我们团队面临LDL-C高的患者，常规治疗预计很难达标的情况下，PCI围术期或即刻进行大剂量，甚至是两针的注射，都是有可能的，因为这样LDL-C能在非常短的时间内下降到1mmol/L，这样患者的获益是非常大的。
病例6：PCI术后合并糖尿病一例
刘海霞教授精彩分享
来自哈尔滨医科大学附属第二医院的刘海霞教授分享了冠心病PCI术后合并糖尿病一例。患者为中年男性，考虑到其具有冠状动脉多支血管病变、近期ACS、合并糖尿病等，根据2019CCEP专家建议，此类患者为心血管事件风险较高的超高危患者。患者此前已服用最大剂量他汀，为降低患者心血管事件预期风险，在他汀基础上加用PCSK9i抑制剂，获得更大幅度LDL-C水平降低，稳定斑块成分。
刘晨教授点评：
该病例的一大亮点在于对患者的风险评估非常仔细，针对患者的血糖管理，在常规胰岛素治疗的同时，给予了口服降糖要治疗。大量临床试验证明，降低LDL-C水平在糖尿病患者中的巨大获益，因此，该病例在血脂控制方面，进行PCSK9i抑制剂强化降脂治疗，对患者心血管事件风险的下降，具有积极意义。
徐标教授点评：
糖尿病患者的LDL-C比非糖尿病患者的LDL-C致病性更高，和非糖尿病患者相比，糖尿病患者的心血管疾病(CVD)风险更大。同样，糖尿病患者的动脉粥样硬化风险也较高，预后更差，明确CVD风险较高。因此，糖尿病患者的降脂靶目标应该比非糖尿病患者更低。
本次“立达新生，脂为健康——ACS血脂代谢风险管理”项目第一期优秀病例分享中，各位参赛专家分别带来各具特色的病例血脂管理相关病例分享，同时，各位主持/点评专家的精彩点评和真知灼见，也让本次活动更加精彩纷呈。经过专家评选，杨俊杰教授及朱丹教授当选本次活动的优胜选手。
正如唐熠达教授在活动总结中所言，我国ACS患者的血脂管理任重道远，本次“立达新生，脂为健康——ACS血脂代谢风险管理”活动中各位专家的踊跃参与和倾情分享，让项目有了非常好的开始，期待未来，更多的专家能在这一平台上分享经验、交流心得。进一步推动我国ACS患者的全程管理，提升患者生活质量。
