四载春秋两次癌症术后合并主动脉瓣二瓣畸型并重度狭窄及钙化患者，出路在哪里？

2021-08-30 11:25

57岁的贾先生何其不幸，四载春秋竟然经历了两次肿瘤手术：4年前罹患直肠恶性肿瘤进行了手术治疗，半年前又因直肠癌肝转移进行了肝脏部分切除术。腹部伤口刚刚愈合，身体素质尚佳的他又开始了漫长的化疗过程，一次、两次、三次......随着化疗的持续，贾先生近2月来开始反复出现胸闷、憋气，从起初的活动后逐渐发展到静息时，甚至双下肢浮肿、夜间完全不能平卧。医院心脏超声检查发现贾先生竟然是先天性的主动脉瓣二瓣畸型并重度狭窄，因出现急性心功能恶化而无法耐受后续的化疗。

两次外科手术切除了身体里大部分的肿瘤细胞，前期化疗的效果也很不错，现在因为心脏的原因，一切都有可能前功尽弃；而众所周知，主动脉瓣重度狭窄晚期心功能恶化后的预期寿命也将大打折扣。“五十而知天命”的贾先生并没有认命，他带着强烈的对“生”的渴望，不远千里来到北京安贞医院来寻找他的一线生机：期盼有望能接受微创的主动脉瓣置入术，改善心功能后继续完成癌症化疗方案。

目前经导管主动脉瓣置入术（TAVI）是国际国内通用的治疗重度主动脉瓣狭窄的有效手段之一。但所有肿瘤病人均被排除在临床试验之外，并没有相关手术经验；而贾先生不仅得了癌症，还处于术后多次化疗的特殊时期，既往从来没有过化疗中TAVI的经验可以参考。这对北京安贞医院周玉杰教授团队来讲无疑是个极大的挑战。

术前评估：抽丝剥茧，不放过任何蛛丝马迹

入院查体发现贾先生喘憋明显，平卧受限，双下肺叩浊，呼吸音减低，可闻及细小湿罗音，心音低钝，奔马律，心率100次/分，主动脉瓣听诊区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，向颈部传导。双下肢轻度浮肿。化验结果提示心功能不全（BNP 1632pg/ml），同时合并心肌酶谱异常（hs-TnI 4245.8pg/ml , CK-MB 6.5ng/ml）。超声心动图提示主动脉瓣重度狭窄并重度钙化（瓣上流速5.78 m/s、平均跨瓣压38mmHg）伴中度关闭不全（反流面积6.5 cm²），二尖瓣中度反流（反流面积7.0 cm²），中量心包积液，左室射血分数51%。诊断为症状性重度主动脉瓣狭窄（D1期）。

主动脉CTA：

术前主动脉瓣复合体（自流出道至瓣上40mm）CTA视频如下（视频1）：

视频1 CTA评估

CTA提示Type 1型二叶瓣，左右融合，重度钙化，钙化主要分布在左、右冠瓣叶和无冠瓣根部，左冠开口稍低（11.5mm）、右冠开口尚可，主动脉弓角度较大（63°）。双侧髂股动脉入路条件尚可。径线测量：LVOTφ28.0mm，瓣环φ26.5mm，STJφ32.2mm，升主动脉φ42.6mm，法式窦结构尚可。

一名症状性重度主动脉瓣狭窄的57岁中年男性（年龄远远小于70岁），合并恶性肿瘤伴肝脏转移术后，化疗中且预期寿命有限，是否还有必要做TAVI治疗呢？首先，贾先生两次癌症术后及多次化疗术后，目前心肌酶学异常升高、左室射血分数减低，心功能快速进展恶化，不除外药物性心肌损伤可能，外科手术换瓣风险较高；其次，解剖上为Type 1型二叶瓣，合并瓣叶重度钙化，左冠开口稍低，横位心，属于TAVI挑战性病例，手术操作有一定难度；再次，因预期寿命＞1年，临床心衰症状明显、贾先生接受TAVI治疗提高生活质量的意愿强烈，经周玉杰教授、郭永和教授、王志坚教授等团队专家全面评估讨论后决定：调整心衰及营养心肌治疗后，尽早施行经股动脉TAVI手术。

手术过程：

患者接受非插管基础麻醉，右侧股动脉入路，先行冠状动脉造影未见异常，主动脉根部造影提示主动脉瓣开放受限伴中度返流，瓣环平面角度大，左冠开口稍低（视频2）；随后使用Z-MED L23球囊行主动脉瓣扩张，同时行主动脉根部造影未见瓣周漏和球囊“腰征”，冠状动脉显影尚可。考虑到患者主动脉瓣解剖复杂，决定置入可回收的VenusA-Plus L29号瓣膜。先后尝试两次于“标准位”释放瓣膜，瓣膜下滑明显，左、右窦侧瓣架较深，遂尝试第三次于“零位”释放瓣膜（视频3），瓣膜深度可，腰部膨胀欠佳，遂使用Z-MED L23球囊后扩张，最终效果满意（视频4），术中经胸超声提示主动脉瓣血流动力学明显改善，瓣周漏2.39cm²。手术成功，安返病房。

视频2

主动脉根部造影

视频3 瓣膜释放

视频4 瓣膜完整形态

术后回复：

贾先生TAVI术后心功能的改善可谓立竿见影：第2天胸闷憋气症状消失，夜间平卧不受限，复查心肌酶学基本正常，BNP基本降至正常（326pg/ml），第3天即可自由下床活动。出院前超声心动提示主动脉瓣TAVI术后，可见微量反流信号，心包积液微量，射血分数提升至65%。术后第4天贾先生心情激动地顺利康复出院，踌躇满志地继续生命的下一征程。

对于恶性肿瘤晚期外科手术高危的主动脉瓣重度狭窄患者而言，微创的TAVI手术不失为一个上上之选。北京安贞医院老年心内科在周玉杰教授的带领下，由史冬梅主任、郭永和主任、王志坚主任等一大批优秀的介入医生和心外、超声、麻醉、体外循环等科室组成的心脏团队，术前精准细致的评估、术中术后群策群力、团结协作，共同助力了TAVI手术的成功开展，有望能为更多的晚期主动脉瓣狭窄的患者带来希望的曙光。

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