作者：刘彤 北京积水潭医院
点评：龙德勇 首都医科大学附属北京安贞医院
8月27日，备受关注的2021年欧洲心脏病学会年会（ESC2021）火热召开，多个重要临床研究接踵而至。来自德国Asklepios Clinic St. Georg的Stephan Willems教授在会议期间公布了EAST-AFNET 4的研究结果。
一分钟读懂EAST-AFNET 4研究要点：
（1） 无症状和有症状的房颤患者有许多共同的临床特征，包括相似的CHA2DS2VASc评分（但在伴发症状上略有差异）。
（2） 无症状房颤患者和有症状房颤患者的抗凝治疗和伴发心血管疾病的治疗上没有差异。
（3） EAST-AFNET 4随机分组的无症状房颤患者接受了与有症状房颤患者几乎相同的早期节律控制治疗，包括在随机分组后2年仍在随访的约1/4患者接受了房颤消融治疗。
（4） 节律控制治疗对无症状房颤患者心血管并发症的影响与有症状患者的效果并无差异，且不受症状严重程度的影响。
（5）研究结果支持对所有房颤和伴随心血管疾病的患者进行系统、早期的节律控制治疗。
研究背景：
在房颤既往的临床管理实践中，除非在有效心率控制治疗基础上，患者仍持续出现症状，才会采取节律控制的治疗策略，这时的治疗时机一般较晚。既往研究发现，房颤患者在诊断房颤后第1年（这个时期的房颤称为“早期房颤”）发生严重心血管并发症和死亡的风险最高，这提示诊断房颤后早期干预有可能为患者带来获益。此外，房颤发作的几周内就会造成心房重构。早期节律控制治疗可使患者恢复窦性心律，减少或遏制心房重构。为了探讨究竟早期房颤节律控制能否改善患者的预后，Paulus Kirchhof等学者进行了EAST-AFNET 4研究，用于探索在确诊房颤后，使用抗心律失常药物或导管消融早期控制节律是否能够改善预后。
研究方法：
EAST－AFNET 4是一项前瞻性、开放、盲法评估的临床试验。在2011年7月28日至2016年12月30日期间，研究纳入了来自11个欧洲国家的135个中心的2633名房颤患者。按1:1的比例随机接受早期节律控制治疗或常规治疗。两组患者均接受心血管疾病基础治疗、抗凝治疗，以及指南推荐的心率控制治疗。早期节律控制组患者，接受抗心律失常药物或导管消融治疗（由各中心研究小组选择），当记录到房颤复发时，节律控制治疗逐步升级。常规治疗组患者，采用室率控制治疗，这组患者只有在经过最佳室率控制治疗后，仍有严重房颤相关的症状时，方可考虑接受节律控制治疗。
研究分析包括随访一年和两年后出院时的治疗。根据基线EHRA评分将患者分为无症状患者和有症状患者（无症状=EHRA I；有症状=EHRA II–IV）。为了进一步探讨症状和结果之间的关系，将患者分为无症状（EHRA I）、轻度症状（EHRA II）或严重症状（EHRA III或EHRA IV）。排除基线EHRA评分缺失的患者。比较不同EHRA分级患者的随机组（ITT分析）之间以及基线检查时无症状和有症状患者之间的早期节律控制治疗效果。对主要疗效终点（包括心血管原因死亡、中风或因心力衰竭或急性冠状动脉综合征恶化而住院治疗，通过事件时间分析进行分析）以及次要疗效终点（每年住院的天数）和主要次要结局（心律、症状变化、左心室功能、生活质量）进行分析。
研究的主要疗效终点：心血管死亡、卒中（缺血或出血性）、心衰加重或急性冠脉综合征住院的复合终点。
研究次要疗效终点：每年住院天数。
研究主要安全终点：包括死亡，卒中或与节律控制治疗相关的不良事件有关的复合终点。
研究次要安全终点：包括症状和左心室功能。
研究结果：
1. 伴发心血管疾病的抗凝治疗
大多数无症状房颤患者接受了遵循指南的口服抗凝药物治疗，与基线症状组的治疗相当[基线：无症状723/801（90.3%），有症状1655/1832（90.3%）]。与有症状的房颤患者类似，两组患者对伴发心血管疾病的治疗也很均衡，但无症状患者的β受体阻滞剂和洋地黄的使用略有减少，他汀类药物的使用有所增加（P=0.004，P=0.001和P<0.001）（表1）。
表1
2. 无症状房颤患者的早期节律控制和常规护理
在801名无症状房颤患者中，395名接受早期节律控制，406名接受常规护理（图1）。几乎所有无症状患者[378/395（95.7%）]都开始了节律控制治疗，随机分为早期节律控制组，与有症状患者[865/910（95.1%）]，两组无差异。在两年的随访中，242/395（59.3%）无症状患者仍在接受节律控制治疗，有症状的房颤患者601/910（64.8%）（图1和表2）。随机分为早期节律控制组的无症状患者（395/801）接受了与症状患者相似的节律控制治疗。共有75/395（19.0%）无症状患者在随机分组后24个月内接受了房颤消融治疗，而176/910（19.3%）有症状患者接受了房颤消融治疗（P=0.672，表2）。这相当于25%的患者在两年后仍在随访。
随机接受常规护理的患者的治疗模式在有症状和无症状患者之间没有差异。对390例（96.1%）无症状患者（随机分为常规治疗组）和884/922例（95.9%）有症状患者（随机分为常规治疗组）进行无节律控制的心率控制治疗。随访2年时，随机接受常规护理的360/406名患者（89.3%）仍未接受节律控制治疗，略高于随机接受常规护理的有症状患者[781/922（85.9%），P=0.0487，图1和表2]。
图1
表2
3. 主要结果并不因有无症状而不同
79/395名随机接受早期节律控制的无症状患者和97/406名随机接受常规护理的无症状患者因心血管原因、中风或因心力衰竭或急性冠脉综合征恶化住院而死亡（本试验主要疗效终点），其危险比为0.76，95%可信区间为[0.57；1.03]，与总体人群和有症状患者（P=0.848，图2和表3）以及轻度至中度或重度症状患者的结果几乎相同（图2和表3）。对于无症状、轻度或中度症状和严重症状的患者，早期节律控制对本试验主要疗效终点的各个组成部分的影响具有可比性，与总体人群一致（表3）。在主要结果或其任何组成部分中，症状状态和治疗效果之间没有相互作用。无症状患者的安全性结果与有症状患者相似，两组之间无显著差异（表4）。两个治疗组的死亡率和卒中相似。与节律控制治疗相关的严重不良事件很少，在早期节律控制组更常见，且不受症状状态的影响。
表3
图2
4.早期节律控制治疗对无症状和有症状房颤患者住院天数和次要疗效终点的影响
无症状、轻度或中度症状和严重症状患者每年住院的天数没有差异（表3）。此外，随机接受早期节律控制的无症状患者（5.5±17.9）与随机接受常规护理的无症状患者（6.1±19.2）之间每年住院的天数没有差异。24个月时，早期心律对照组255/323（78.9%）无症状患者处于窦性心律，而常规护理组170/325（52.3%）患者处于窦性心律（P<0.001），与症状患者的结果相似（表3）。在次要疗效终点中，症状状态和治疗效果之间都没有相互作用（表3）。
在最初无症状的患者中，只有144/687（21%）在随访的前2年出现症状，随机分组之间没有差异（P=0.19，图3）。在有症状的患者中，房颤症状随着时间的推移而减轻，1104/1832（60.3%）最初有症状的患者在随访期间变得无症状。
表4
图3
研究结论：
1. EAST-AFNET 4研究中无症状房颤患者和有症状房颤患者进行早期系统节律控制的临床获益没有差异。
2. 以上研究结果呼吁大家一起关注探讨关于节律控制疗法对所有新近诊断为房颤并伴有心血管疾病的患者的益处。
专家点评：
2020年，发表在《新英格兰医学杂志》上面的EAST-AFNET4主研究结果显示，在选择合适的适应证、使用合理的抗心律失常或导管消融治疗的前提下，房颤患者早期节律控制可明确改善预后。ESC2021年会上公布的亚组分析进一步证实，这种治疗方式并不受限于患者是否存在房颤相关症状，改变了过去以症状改善为主要目的的房颤节律控制策略，标志着房颤治疗进入了真正节律控制时代。但我们也应注意，该项研究中患者的抗凝率达到了90%以上，其余心血管药物的处方率也处于较高水平，这提示我们即使节律控制方法是房颤管理的重要环节，共患疾病的优化管理也是改善患者预后的基础。
专家简介
刘彤
北京积水潭医院心内科
医学博士，医师。主持北京积水潭医院自然基金培育项目。发表医学学术论文10篇（含SCI 5篇）。中国医师协会健康传播工作委员会第七批成员。
龙德勇
首都医科大学附属北京安贞医院
主任医师，副教授。首都医科大学附属北京安贞医院心律失常中心执行副主任。中国心律学会常务委员、秘书长；中华医学会心血管病分会青年委员会副主任委员。主要从事心房颤动、复杂室速等疑难病例的导管消融。参与或者承担的国家级科研课题20余项，发表SCI论文100余篇，获国家专利5项。
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