急性心肌梗死后出现的并发症，分为心脏性和非心脏性的，心脏并发症又包括心电学方面的并发症以及机械并发症，非心脏性并发症包括血栓栓塞和出血，还可能出现与心包相关的并发症。

心脏机械并发症包括就是破裂性和非破裂性的2类，破裂性并发症包括游离壁破裂、室间隔穿孔和乳头肌断裂，其中游离壁破裂既可能是直接的穿孔，也可以是亚急性破裂形成假性动脉瘤这样包容性的破裂。而非破裂性机械并发症包括严重的左室心力衰竭，右室梗塞，左室壁动脉瘤以及缺血性二尖瓣反流。

从根本上来说，这些严重并发症的发生都与心脏的泵功能衰竭有关，泵功能的衰竭造成了血流动力学不稳定以及基线的电不稳定性。

第一节：非破裂性机械并发症

非破裂性机械并发症，即严重的左室心力衰竭——心源性休克，右室梗塞，左室壁动脉瘤以及缺血性二尖瓣反流。

1、 心源性休克：在心梗发生时，发生心源性休克的主要原因就是大面积的心肌梗死，那么如果要导致心脏泵功能衰竭，左室心肌质量至少要损失40%以上。其他导致心源性休克的原因还有右室梗塞、心脏破裂以及快速和缓慢性心律失常。

2、 右室梗塞：也是导致心源性休克发生的重要原因。在下壁心梗的患者中，大概有33%的患者同时也发生右室梗死，这种情况多见于RCA近端闭塞，与高死亡风险相关。在所有下壁STEMI者中都要考虑是否同时存在RV梗塞，心电图V1和RV4导联ST段抬高超过1mm为其特异性心电图改变（图1）。

图1. 右室梗塞的心电图表现

3、 右室梗塞为什么会导致患者发生心源性休克呢？从病理生理上讲，右室急性缺血时会致其收缩不良，导致RV每搏输出量和峰压降低，继而是左室前负荷降低，心输出量降低；另一方面，急性缺血还同时使右室舒张功能受损，此时右心充盈压显著增加，并且由于右室急剧扩张，会在心包内占据很大体积，使得心包内压力显著增加，这些综合造成的结果使RV和LV的充盈减少。左心充盈压下降而右心压力不断升高，最终导致低血压、肺血流减少、颈静脉压升高，其临床结果可能类似于心包填塞以及缩窄性心包炎。

4、 左室壁动脉瘤（图2）：首先提出一个问题供大家思考，以下有关左室壁动脉瘤的说法哪一个是正确的？1左室壁动脉瘤只局限于心内膜下；2有一个相对狭窄的颈部；3是否都与前壁心梗有关；以及4容易有血栓的附着，并且心包是组成瘤壁的一部分。实际上，左室壁动脉瘤在STEMI后的发生率<5%，前壁梗死的患者更易发生，及时进行再灌注治疗可以降低其发生率。它突出于心腔外侧，瘤壁就是左室壁，颈部和底部的比例大约是1:1，可以出现附壁血栓。所以上述说法中只有3是正确的。

图2. 左室壁动脉瘤示意图，O；颈部，D：底部，LA：左心房，LV：左心室，AO：主动脉

5、 缺血性二尖瓣反流：为心梗后左室重构所致，表现为乳头肌移位、乳头肌功能不良使瓣叶活动受限以及瓣环扩张（图3）。治疗的焦点集中于及时的再灌注治疗、利尿剂的应用和后负荷的降低，如果遗留严重的二尖瓣反流，则会导致心梗后的远期生存率下降。

图3. 瓣环扩张（A）、乳头肌功能不良致瓣叶活动受限（B）导致大量MR

第二节：破裂性机械并发症

破裂性并发症包括游离壁破裂、室间隔穿孔和乳头肌断裂，其中游离壁破裂既可能是直接的穿孔，也可以是亚急性破裂形成假性动脉瘤这样的包容性破裂。大多数破裂性并发症都发生在AMI的第一个24小时之内，剩余的则发生在1周之内。通过超声心动图可以发现MI的机械并发症，包括急性乳头肌断裂、下段室间隔断裂、上段室间隔断裂以及二尖瓣脱垂。

1、 乳头肌断裂所致二尖瓣反流（图4）：乳头肌断裂常发生在MI后的2~7天，急性缺血事件发生时，从心外到心内的压力梯度增加，心内灌注降低，乳头肌属于心内结构，缺血的敏感性增加。一旦出现需要外科手术治疗。

图4. 乳头肌断裂（箭头所示）

2、 室间隔缺损（图5）：属于MI后的罕见并发症，多于梗死后3~5天发生，在梗死后即刻或者第一个24小时内就可以发生，部分与患者进行的纤溶治疗有关。由于再灌注治疗的开展，目前发生率已经由2%降至0.2%。破裂发生在健康心肌和坏死心肌的交界处，在前壁心梗时，缺损位于室间隔心尖部，下壁心梗时缺损则位于下-后间隔基底段，RV梗死及功能失常者预后不良。

图5. 前壁心梗（A）、下壁心梗（B）所致不同部位室间隔穿孔

3、 游离壁破裂：急剧的、常为致死性机械并发症；发生率<1%；MI后死亡约8~24%是由此而造成；通常在梗死后的5天内发生。好发因素包括1首次心梗，2前壁心梗，3老年患者以及4女性。

4、 亚急性破裂：是一种特殊类型的游离壁破裂，占所有游离壁破裂患者的约1/3，是因为附壁血栓和心包覆盖了穿孔部位所致，局部表现为假性动脉瘤（图6），临床上常比较隐匿，并且可能仅通过UCG发现，因此任何超声发现的心脏周围局部积液都需要引起怀疑并详细扫查。与真性动脉瘤（即左室壁动脉瘤）不同，假性动脉瘤的颈部狭窄，颈部与底部的比值<0.5，心包是瘤壁的组成部分。亚急性破裂的进展常是难以预测，可以进展至完全破裂乃至心包填塞，因此需要外科治疗。

图6. 左室假性动脉瘤示意图，O；颈部，D：底部，LA：左心房，LV：左心室，AO：主动脉

第三节：AMI的非心脏并发症

AMI的非心脏并发症主要包括血栓栓塞和出血，以及心包并发症。那么下面关于左室血栓的说法哪个是正确的呢？1下壁心梗更为常见，2如果不予治疗栓塞风险可达50%，3栓塞的风险取决于血栓的移动性和是否凸出于腔内。左室血栓常（图7）见于大面积前壁心梗，在再灌注前时代其发生率可高达40%，有再灌注治疗后这一几率已降至4~15%；经胸超声心动图是发现LV血栓的第一选择；心脏MRI的敏感性更高，但与超声心动图的特异性相似。由于心梗后不运动和运动障碍的室壁区域存在静止血流，因此如容易在局部形成附壁血栓。如果梗死部位为心尖部，且左室EF值减低达<30%，则存在血栓栓塞的高风险。如果未治疗，左室血栓发生栓塞的风险为10~15%，这一风险的高低还取决于栓子的移动性和是否突出于心腔内，早期且持续的抗凝治疗（3~4个月）可以降低栓塞风险。

图7. 左室心尖部附壁血栓

一图总结心脏机械并发症

第四节：类似ＡＣＳ的非心脏疾病

通过一个有趣的病例，我们来学习一下在临床中可能存在类似于ACS表现的非心脏疾病。这是一个77岁老年女性，症状为头晕、恶心、呕吐，急诊CT除外了急性卒中，但心肌坏死标记物升高，心电图提示为Af、并且下壁前壁导联T波倒置，但超声心动图上仅表现为室间隔中下段至左室心尖部运动减低，没有看到下壁及前壁的运动异常。随后患者出现严重的高血压和心动过缓，并存在定向力、消化不良和眼球震颤，继续监测头CT及MRI，结果发现枕叶大面积脑梗。实际上，早在1947年，急性卒中所引起的ECG变化就已经被报道，病程中出现深大的倒置T波则被称为神经源性T波。在急性颅内事件发生时可以存在肌钙蛋白的升高以及心电图出现ST-T改变，在卒中的急性期，ECG诊断急性心梗的特异性会降低。

除急性脑血管病以外，以下疾病也会出现类似于ACS的临床发现，包括心电图异常和心肌坏死标记物升高，如特发性应激性心肌病，主动脉夹层，肺栓塞等等，需要及时进行诊断及鉴别诊断。

最后需要强调的是，超声心动图是发现AMI后心脏机械并发症的最重要检查，AMI发生后一周内必须行UCG检查以发现隐匿的高危并发症。