向定成：区域协同救治体系的建立 ——中国胸痛中心认证标准制订的理论基础
2015-11-03 22:51
近年来，在中华医学会心血管病分会胸痛中心认证指导委员会和工作委员会的大力推动下，我国胸痛中心建设取得了显著进步，各地大型医院纷纷成立胸痛中心，并积极申请认证。11月13～14日，第五届中国胸痛中心高峰论坛将在广州召开，本届论坛的主题是发展与规范，大会将设立胸痛中心建设形势与发展、适应胸痛急救的院前急救系统构建、最新指南解读等主题报告和讨论。为便于广大读者了解第五届中国胸痛中心高峰论坛相关内容，严道医声网从今天起将陆续推出论坛的相关论文和报道，敬请关注。
一、现状与问题
2014年《柳叶刀》发表的CHINA-PEACE的研究结果显示，从2001年到2011年的十年中，我国急性心肌梗死（AMI）患者的住院人数和在住院患者中的相对比例呈持续快速上升之势，AMI患者住院实际死亡率一直维持在10%以上且十年未发生显著变化，远远高于同时期西方发达国家的平均水平，说明我国AMI救治水平与发达国家的差距仍然很大，且在十年中未取得显著的进步。原因可能是多方面的，一是大众缺乏基本的急救常识，患者发病后未能及时就医，即使到达医院也因对医院的不信任等主观性原因造成救治时间延误，错过了最佳再灌注时间窗；二是院前急救体系不能满足AMI等急性胸痛救治的需求。急性胸痛的救治效果与所到达医院的救治能力密切相关，但我国院前急救体系是单纯以就近原则设置的，没有考虑医院的救治能力，导致许多急性胸痛患者被就近送至不具备救治能力的医院，需要二次转诊，延误了大量的时间；三是医院内部的救治流程不畅通，2012年12月发布的急性心肌梗死规范化救治项目的结果显示，平均门-球时间为112分钟。上述三个方面的原因共同造成了我国ST段抬高急性心肌梗死（STEMI）患者早期再灌注治疗率低，冠心病介入直报系统数据显示，具有直接介入治疗（PPCI）能力医院收治的STEMI患者中接受PPCI的比例一直维持在30%左右，从全国每年新发50万STEMI的总体人群推算，只有5%的患者接受了PPCI，同期德国的这一比例是97%。因此，我国AMI患者预后不良的原因既有患者因素，也与院前急救体系不合理、医院内部流程不畅通以及不同级别医院之间缺乏快速反应机制有关。
二、解决之道——整合资源、统筹规划
要想解决我国AMI救治所存在的问题、降低死亡率，就必须将上述多个方面的问题进行整体规划后设计新的医疗模式或体系，但现阶段要想进行医疗体系的改变是不现实的，因此，我们只能从创新医疗模式着手，通过设计一套新的医疗流程为急性胸痛患者建立从发病到实施关键性诊疗措施的快速诊疗通道。该通道必须涵盖患者发病后呼救、院前急救系统快速分诊和救治、医院内的快速救治通道、不同级别医院之间的快速反应等多个环节。因此，必须将整个区域作为一个整体进行规划，以专业指南为依据，原则上以具有PPCI能力的医院为核心，根据医疗资源的分布情况即医院的救治能力和从发病现场到达PPCI医院的时间，为区域内发生的急性胸痛患者制定急救预案，包括优先送达的医院和次选送达的医院，最终实现“在最短的时间内将急性胸痛患者送至具有救治能力的医院接受最佳治疗”的目标。这便是我们提出建立区域协同型胸痛中心的基本理念。
为实现上述目标，基于区域协同救治体系的胸痛中心必须要建立以下几个关键机制：一是PPCI医院内部规范化诊疗和快速诊疗的绿色通道；二是院前急救系统实现现场分诊，将具有PPCI适应症的患者绕行最近但不具备救治能力的基层医院以及PPCI医院的急诊科直达导管室，实现与院内救治的无缝衔接；三是在不同级别医院之间建立及时联络和快速反应机制，使直接就诊于不具备救治能力医院的急性胸痛患者能及时被转运到具备救治能力的医院，并实现无缝衔接；四是要大力提高社会大众对急性胸痛的认知水平，缩短发病至呼救时间以及需要早期再灌注治疗患者的知情同意时间。中国胸痛中心认证标准正是基于上述需求而设置的。
在目前所设置的五大要素中，第一要素是基本条件与资质，重点考察医院是否具备急性胸痛的救治能力；第二要素重点是考察救治流程是否规范且快捷；第三要素是专门针对院前急救体系的，要求与院内绿色通道实现无缝对接；第四要素是培训与教育，要求建立培训机制并实现对急性胸痛救治所涉及的下列人员进行培训及教育：PPCI医院的全体员工、院前急救系统、具有转诊关系的基层医院、周边社区医疗机构等，以确保胸痛中心所制订的各类诊疗流程在被充分理解的基础上保持畅通。此外，该要素中也要求建立并实施针对普通大众的健康和急救教育计划，以提高本地区人群的健康意识以及胸痛急救意识，缩短从发病至呼救和知情同意时间；第五要素是要求建立针对关键救治效率指标和预后指标的监控计划、制订持续改进机制，并要提供持续改进的证据，以验证前述四个要素的成效，并保证胸痛中心的各项工作流程和效率能持续改进。这也是胸痛中心认证的精髓和核心价值。
总之，中国胸痛中心的认证标准是围绕着建立区域协同救治体系而设置，希望通过认证推动我国急性胸痛尤其是AMI的区域协同救治体系的建立，以最大限度地提高救治效率，最终降低急性胸痛尤其是AMI的死亡率。
