刘红梅：急性心肌梗死的院前急救及与院内的衔接
2015-10-31 22:52
随着现代医疗理念的不断进步，院前急救工作越来越受到各学科的重视，特别是中国胸痛中心，更是把与院前急救系统与院内通道的整合作为认证的必备条件。
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资料显示，我国以胸痛为主要表现的心血管疾病死亡人数每年高达350万，平均每10秒就夺去一人生命。心脏病救治已成为重大民生问题。在各种致命性胸痛疾病中，尤以心肌梗死最为常见，心肌梗死死亡多在发病第一周内，但仍有50%的死亡发生在发病后的1小时内，很多患者来医院前可能已经死亡，其死亡原因为心律失常，最多见为室颤。院前急救在急性心梗梗死患者的救治中起到的非常重要的作用。
院前，是指首次医疗接触的时间尤其是救护车接触患者时开始到患者到达医院这段时间。院前急救的概念就是强调从院前发生医疗接触时就应该开始救治，而不是等到患者到达医院后才开始启动急救过程。其目标是最大可能将院前急救与院内绿色通道相结合，实现院前急救与院内绿色通道的无缝衔接。
院前急救工作包括以下几个方面：
1.人员组成及在心肌梗死患者救治中的作用：
1）调度医生：接听患者及家属的求救电话迅速做出初步判断，就近派出救护车并指导患者及家属进行自救。
2）院前急救医生：途中询问病情进一步指导患者及家属自救，到达现场后行相关检查做出判断并治疗
3）护士：协助医生检查及治疗患者。
4）救护车司机：除驾驶救护车外，在现场救治过程中协助医护人员工作。
5）担架员：搬抬患者，协助医护工作。
2. 急救流程及耗时：
1)调度医生在接到患者电话后、根据患者的症状首先做出初步的判断，在派出救护车组的同时，指导患者进行自救。接听电话到派出车辆耗时平均1分钟
2)救护车组接到指令后进一步了解患者情况并利用患者家中的具有的医疗资源指导自救。接受指令到出车1-2分钟。
3)现场检查治疗(无特殊情况控制在10分钟)
4)将患者转运至医院（无特殊情况10分钟）
3. 急性心肌梗死的院前诊断及处理：
1)诊断依据：
①病史：有冠心病病史或有高危因素（如吸烟、肥胖，患有高血压、糖尿病、高脂血症等）
②症状：典型的胸痛症状或不典型症状（如咽部不适，上腹部不适等等）
③辅助检查： 心电图及肌钙蛋白I定性定量
（症状、心电图、肌钙蛋白I测定阳性3项条件中，满足2个条件院前确诊急性心肌梗死）
4. 急性心肌梗死的院前救治：包括指导自救和现场救治
1）指导自救（通过问诊做出初步判断，指导患者及家属自救）
①绝对卧床，
②有条件吸氧
③利用家中已有的药物治疗，如硝酸甘油，阿司匹林等等
④对于出现心跳骤停者指导家属进行胸外按压。
2）急性心肌梗死的现场检查处理
1)检查:心电图、心电血氧监护、血压监测，肌钙蛋白I 定性或定量测定
2）治疗：
①吸氧、镇痛
②无禁忌情况下予阿司匹林300mg嚼服，有条件加服氯吡格雷300mg
③建立静脉通道
④溶栓治疗
⑤治疗并发症：心跳骤停、心源性休克、心力衰竭、心律失常。
院前与医院的衔接（绿色通道的建立）
1. 医院的选择：四就原则：就能力、就急、就近、就家属意愿
1）就能力:尽量将患者转送至能够行急诊PCI的医院
2）就急:根据患者病情转送,如果患者病情极不稳定,而有能力救治的医院相对较远,须将患者转送至最近的医疗单位稳定病情后在行转运.
3）就近：同等条件的医院越近越好。
4）就家属意愿：按家属要求选择目的医院
为避免医疗纠纷的产生，四就原则中，起主导地位的是就家属意愿进行转送。
2. 绿色通道建立方式：
1）车组人员通过电话或800兆通知调度联系医院，同时告知院前诊断简单病情使对方做好准备。这是目前急救中心传统的建立绿色通道模式，该绿色通道建立是与目的医院的急诊科联系；
2）车组人员直接给目的医院心内科打电话联系做好接诊准备。
3）微信平台：由于微信的普及应用，简单省时，急救分中心与就近的胸痛中心建立微信平台进行信息传送和绿色通道的建立，这是目前最常用的方法，急救医生通过微信平台传输患者心电图、基本情况，胸痛专家做出指导并选择最佳目的地（导管室直接介入治疗或急诊室先稳定患者病情），同时在患者经过治疗后对院前医生进行患者情况的反馈，使院前医生对患者从初始到诊疗过程能够完全了解，逐步提高对急性心肌梗死的诊疗水平。此方式的弊端是影像资料不规范，且不便于保存。
4）心血管病院前急救网络平台:采用该平台是院前急救与胸痛中心无缝衔接的发展方向。
设备组成包括：
①4G平板电脑：用于输入患者一般信息，点选式病历输入，通过蓝牙收集心电图、血氧、血压信息，急救人员录入已给的治疗
②专家手机终端：接收平板电脑传来的信息并传回信息指导院前人员进行治疗。
③其他配套设备：具备蓝牙功能的心电图机、血氧监测仪、血压计，身份信息采集器。
目前此系统已在院前试用。但是目前由于多家医疗单位都在研发这个系统，各自具有配套的设备，很容易看出弊端，院前救护车空间有限，不可能携带多家胸痛中心的设备进行工作，因此从院前急救的角度来说应该把各家的平台进行整合，便于操作，节省院前急救时间。整合平台后院前、院内信息共享得以实现，对提高院前急救医生心肌梗死的诊疗水平及规治疗有很大的帮助。
总而言之，院前急救是胸痛中心的重要组成部分，网络信息传输使“患者未到、信息先到”得以实现，加强院前急救与胸痛中心的合作不仅能够为患者提供更便捷、更高效的医疗服务，同时也能够提高院前急救人员胸痛的诊疗水平，最终仍是造福患者。
