北京医学会心血管病分会青年委员会
张然 王海明 邵钧捷
中国人民解放军总医院心血管病医学部
稳定型冠心病患者选择药物治疗还是血运重建治疗（PCI或CABG）争议不断。COURAGE、BARI-2D、RITA-2和ORBITA研究表明，需要严格把握稳定型冠心病患者心肌血运重建治疗指征，最佳药物治疗应作为其主要治疗手段。AHA2019期间发布的ISCHEMIA研究（N Engl J Med. 2020 Apr 9;382(15):1395-1407.）显示，与单纯最佳药物治疗比较，在此基础上血运重建治疗并不能为中重度心肌缺血的稳定型冠心病患者带来更多临床获益。现有研究表明，对于稳定型冠心病患者，较不完全血运重建（ICR）相比，完全血运重建（CR）主要不良心血管事件发生率更低。但是，并不是所有研究均支持这一事件相关性，少有研究对不平衡临床基线资料进行调整分析，而且这些研究数据均不是在QCA核心实验室进行分析。此外，CR需要考虑患者临床合并症、冠脉解剖学因素和技术操作方面因素，这意味着选择CR和ICR会受到诸多因素的影响，难以应用于现实世界中的临床实践。2021年5月18日ACC2021年会公布了ISCHEMIA研究的最新研究结果，旨在回答上述关于中重度心肌缺血的稳定型冠心病关键治疗策略选择问题。
ISCHEMIA研究设计
ISCHEMIA研究由美国国立心肺血液研究所（NHLBI）资助，旨在回答是否完全血运重建与药物保守治疗比较可以显著改善临床预后。该研究的主要纳入标准为存在中重度心肌缺血并接受最佳药物治疗后病情稳定的稳定型冠心病患者。主要排除标准包括接受药物治疗仍有不可接受的心绞痛、近期（<2个月）ACS、1年内PCI或CABG、NYHAⅢ-Ⅳ级、左心室射血分数（LVEF）<35%、eGFR<30>50%。该研究共纳入来自37个国家和地区的320个中心的5179例存在中重度缺血的稳定型冠心病受试者（女性占比22.6%，平均年龄64岁）），随机分为药物保守治疗组（2591例）和侵入性治疗（INV，包括PCI、CABG、杂交手术）组（2588例），中位随访时间3.2年。
ACR定义为对所有QCA RVD≥2.0 mm和QCA DS≥50%的病变进行血运重建治疗，FCR定义为对所有QCA RVD≥2.0 mm且伴有下列病变特征之一的病变进行血运重建治疗：FFR/iFR≤0.80/0.89且QCA DS≥30%；冠脉供血区非侵入性检查（NUC/ECHO/CMR）缺血且QCA DS≥50%；运动负荷试验提示严重缺血且QCA DS≥60%；QCA DS≥70%。
ISCHEMIA研究目标
（1）评估接受INV的稳定型冠心病患者，与ICR比较，解剖性完全血运重建（ACR）和功能性完全血运重建（FCR）的比率和临床结局。
（2）评估接受INV的稳定型冠心病患者，与药物治疗比较，完全血运重建的临床结局是否更优。
ISCHEMIA研究主要发现
1、稳定型冠心病侵入性治疗策略：完全血运重建是否优于不完全血运重建？
随机分配到INV的1825例受试者中，他们在主要终点事件之前的6个月内进行了血运重建，其中ACR评估1802处病变，CR率为43.3%，FCR评估1743处病变，CR率为58.3%。主要研究终点为心血管死亡、心肌梗死、因心脏骤停住院、心力衰竭或不稳定性心绞痛，随访结束时，ICR/ACR组主要终点事件率分别为13.8%和9.3%（-4.5%，95%CI：-7.9%～-1.2%），而ICR/FCR组主要终点事件率分别为14%和10.3%（-3.7%，95%CI：-7.2%～-0.2%）。与ICR相比，ACR和FCR均可显著降低长期主要终点事件（p=0.001;p=0.02），但全因死亡率并没有统计学差异（p=0.06）。经调整协变量后，ACR、FCR与ICR的长期主要终点事件及全因死亡率比较，均无明显统计学差异。
2、稳定型冠心病侵入性治疗策略：完全血运重建是否优于药物治疗？
接受INV治疗的2296例患者中，ACR率为43.6%，FCR率为58.5%。随访至6个月时，药物治疗组主要终点事件率为3.6%，而ACR和FCR组主要终点事件率分别为5.4%（1.8%，95%CI：-0.9%～4.1%）和6.5%（3.0%，95%CI：0.6%～5.2%）。随访结束时，ACR/药物治疗组主要终点事件率为15.4%和11.9%（-3.5%，95%CI：-7.4%～0.1%），而FCR/药物治疗组主要终点事件率分别为15.4%和13.1%（-2.3%，95%CI：-5.4%～0.8%）。
采用边缘结构模型，INV-ACR组较药物治疗组显著降低心血管死亡或心肌梗死3.5%（95%CI：-7.4%～-0.2%）；利用协变量调整后Cox回归模型，INV-ACR组较药物治疗组分别显著降低主要终点事件、心血管死亡或心肌梗死3.6%（95%CI：-6.9%～-0.7%）和3.0%（95%CI：-6.5%～-0.1%）。两种模型下，INV-ACR组和药物治疗组的全因死亡率比较均无统计学差异。
采用边缘结构模型，INV-FCR组与药物治疗组在主要终点事件及全因死亡率上均无明显统计学差异。利用协变量调整后Cox回归模型，INV-FCR组较药物治疗组可降低心血管死亡事件1.6%（95%CI：-3.7%～0.0%），而主要终点事件及全因死亡率均无明显统计学差异。
ISCHEMIA研究带给我们的启示
ISCHEMIA研究告诉我们，与功能性完全血运重建相比，解剖性完全血运重建与改善临床结局的关联更为密切。对于存在中重度缺血的稳定型冠心病患者，解剖性完全血运重建可以改善预后，选择药物保守治疗还是侵入性血运重建，要充分评估安全有效的解剖性完全血运重建策略。与校正不完全血运重建相比，完全血运重建与改善中重度缺血的稳定型冠心病患者4年临床预后相关，尽管在校正基线协变量后差异有所减弱。因此，通过PCI或CABG策略实现完全血运重建是合理的，但是，实现完全血运重建而不增加额外风险是选择PCI或CABG时应考虑的因素之一。未来，解剖性完全血运重建和功能性完全血运重建在稳定型冠心病中的策略选择上需要更多循证医学证据的支持。
该研究的局限性表现在：
（1）完全血运重建主要终点事件95%置信区间很宽，需要更大的样本量或更高的完全血运重建率以提高精确度。
（2）目前数据仅表明数据有联系，而不是因果关系。能否达到CR并不能事先预知，实际上，努力通过PCI和CABG实现完全血运重建能否安全地改善临床结局尚不清楚。
（3）考虑到ISCHEMIA研究的纳入标准和患者的基线资料特征，研究结论并不适用于心绞痛症状严重、近期ACS（<2个月）、左主干病变和心衰或LVEF降低的患者。
专家简介
张然
中国人民解放军总医院心血管病医学部
副主任医师，副教授，硕士研究生导师。中国人民解放军第四军医大学，医学博士。美国斯坦福大学医学院，博士后。
学术任职：中华医学会心血管病分会心血管临床研究学组委员、北京医学会心血管病分会青年委员、全军心血管内科专业委员会青年委员、中国抗癌协会整合肿瘤心脏病学分会委员。出生缺陷防控关键技术国家工程实验室首席研究员。国家自然科学基金同行评议专家。《World Journal of Clinical Cases》（SCI收录）杂志编委，《Military Medical Research》（SCI收录）和《中国心血管病研究》（Medline收录）杂志青年编委。国际SCI杂志特邀审稿人。
临床专业：擅长冠心病的介入诊断和治疗，以及心血管急危重症救治。
科研学术：主要研究方向为冠心病基础与临床研究，以及特种环境下心血管系统损伤与防护研究。承担国家自然科学基金面上项目3项、科技部国家重点研发计划任务2项、以及北京市科技新星计划项目等10余项科研项目。在国际学术期刊发表SCI收录论文41篇。获得发明专利4项。北京市科技新星。
王海明
解放军医学院
心血管内科学专业型硕士。目前从事冠心病基础和临床研究。发表SCI收录论文5篇。
