大约40-65%的ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者常合并多支血管病变（MVD）^[1]。一些大型随机对照研究（CvLPRIT研究、COMPLETE研究、COMPARE-ACUTE研究、DANAMI 3-PRIMULTI研究）已证实在STEMI急性期或早期，与仅处理罪犯病变相比，冠脉造影或FFR指导的完全血运重建术可显著降低不良心血管事件（MACE）事件发生风险^[2-5]。然而在此类患者中，FFR指导的完全血运重建与冠脉造影指导的完全血运重建相比孰优孰劣，目前尚不清楚。

FLOWER-MI研究首次比较了在合并MVD的STEMI患者中，FFR指导的完全血运重建术在临床预后上是否优于冠脉造影指导的完全血运重建术。

FLOWER-MI研究是一项前瞻性、多中心、开放标签的随机对照研究，共纳入1171例罪犯血管成功行PCI且至少有一处非罪犯血管狭窄≥50%且需PCI治疗的STEMI患者，在出院前完成非罪犯血管的完全血运重建，按1:1比例随机接受FFR指导的PCI或冠脉造影指导的PCI。FFR引导组的患者首先测量每个非犯罪血管的FFR，只有当FFR≤0.80时才行PCI，随访12个月。

主要研究终点为主要不良心血管事件（MACE），包括全因死亡、非致死性心肌梗死和非计划的紧急血运重建。次要研究终点包括支架内血栓、任意血运重建、因心衰住院或因再发心肌缺血住院。此外也评估了患者的功能状态，包括抗心绞痛药物的使用量、生活质量（QALY）、再发心肌缺血。

两组大部分均采用分阶段非罪犯病变PCI治疗（96.6% vs 95.5%）；FFR指导PCI组FFR≤80%占55.7%；FFR指导PCI组接受至少一次PCI治疗的比例及使用支架的数量均低于冠脉造影指导PCI组（≥1次PCI 66.2 vs 97.1%，P<0.01；支架数量：1.01±0.99 vs 1.50±0.86，P<0.01）。

对于主要研究终点，与冠脉造影指导的PCI相比，FFR指导的PCI未降低随访1年内MACE的发生率（FFR 5.5% vs. CAG 4.2%，HR 1.32，95%CI 0.78-2.23，P=0.31），而且两组全因死亡、非致死性心肌梗死、非计划的紧急血运重建发生率均无统计学差异（P>0.05）

对于次要研究终点，除了FFR指导的PCI组任意心内科住院率高于冠脉造影指导的PCI组，两组在支架内血栓、任意血运重建、因心衰或再发心肌缺血住院事件发生率上均无统计学差异（P>0.05），从功能状态角度评估，冠脉造影指导的PCI组的生活质量优于FFR指导的PCI组（P=0.01）。

从成本-效益和成本-效用上讲，冠脉造影指导的完全血运重建术优于FFR指导的完全血运重建术（P<0.01）。

FLOWER-MI研究首次比较了在合并MVD的STEMI患者中，FFR指导的完全血运重建术和冠脉造影指导的完全血运重建术的有效性，结果表明，FFR指导的PCI相较于冠脉造影指导的PCI并未降低1年MACE风险，而且从成本-效益和成本-效用上讲，更支持冠脉造影指导的PCI。

超过一半的SETMI患者往往合并多支血管病变，选择完全血运重建还是仅处理罪犯血管，一直存在争议。近年来，一些小规模临床研究发现完全血运重建相较于单纯罪犯血管PCI可减少严重心血管事件，改善临床预后^[2]。2019年公布的大规模随机对照试验COMPLETE研究进一步证实了这一结论，研究发现与仅罪犯血管PCI相比，完全血运重建组主要终点事件（心源性死亡和心肌梗死）发生率下降了近1/4，次要终点事件（心源性死亡、心肌梗死和缺血所致的血运重建）发生率下降了约1/2。而且，无论是早期、最初住院期间还是出院后不久进行的非罪犯血管PCI，都显现出长期受益^[3]。

在处理非罪犯血管时，首先需要考虑哪些血管需要额外置入支架。事实上，评估非罪犯血管的严重程度，以及它们是否引起心肌缺血而需要血管重建，对介入医师来说才是一个真正的挑战。在临床实践中，尤其是在急诊冠状动脉造影中，大多数介入医师主要通过视觉评估冠状动脉狭窄程度，判断是否需要置入支架。这种解剖学上的完全血运重建，可能会增加支架植入的数量和医疗费用，选择引起心肌缺血的冠脉病变行功能性完全血运重建有利于患者PCI治疗获益最大化。

冠状动脉血流贮备分数（FFR）是评价冠脉病变是否引起功能性心肌缺血的重要方法，可准确识别MVD中真正引起心肌缺血的血管。FAME研究、FAMOUS-NSTEMI研究等试验已证实在稳定型冠心病和非ST抬高型心肌梗死患者中，与冠脉造影指导的PCI相比，FFR指导的PCI可减少不必要的血运重建、降低主要不良心脏事件的发生^[6-7]。由于STEMI急性期微血管功能障碍可能导致FFR假性升高，从而低估病变严重性，因此FFR在STEMI患者中的应用并不多。目前为止有两项研究评估了FFR引导的完全血运重建与仅罪犯血管PCI对STEMI患者临床预后的影响。DANAMI-3-PRIMULTI研究与COMPARE-ACUTE研究中FFR分别避免了31%与50%的患者置入支架，而且FFR指导组MACE及再次血运重建事件发生率显著低于仅罪犯血管PCI组^[4-5]。

FLOWER-MI研究试图进一步证明在STEMI患者中，FFR指导的完全血运重建术优于冠脉造影指导的完全血运重建术，但很遗憾，最终并未得到阳性结果。在这项研究中，研究者在初始计算样本量时，预计冠脉造影指导PCI组MACE事件发生率接近FFR指导PCI组的两倍（CAG组15% vs. FFR组9.5%），而最终研究结果，两组随访1年的MACE事件发生率均非常低（FFR组5.5% vs CAG组4.2%）。另外，DANAMI-3-PRIMULTI研究与COMPARE-ACUTE研究发现，FFR指导PCI的获益主要来自于再次血运重建事件的降低^[4-5]。本研究实施过程中，在FFR 指导PCI组，55.7%患者检测到FFR ≤0.80，66.2%患者接受了至少1次PCI治疗，在冠脉造影指导PCI组，97.1%患者接受了至少1次PCI治疗，也就是说几乎所有认为存在心肌缺血的病人都得到有效治疗，这可能是导致本研究两组MACE事件发生率均非常低以及未得到显著性差异的主要原因。

总之，FLOWER-MI研究为分析STEMI患者多支完全血运重建，FFR指导与冠脉造影指导孰优孰劣做了一次有意义的探索，虽然未得到阳性结果，但对指导临床实践及相关临床研究的设计有一定的启示，未来期待更多高质量的随机对照研究进一步探讨这一问题。