北京医学会心血管病分会青年委员会
郭丽珠 陈喆
首都医科大学附属北京同仁医院
研究背景
心力衰竭和心房纤颤是患病率和发病率都在持续增长的两个心脏疾病状态。这两种情况常常并存，且相互增加患病率和死亡率。既往研究显示，相对于使用胺碘酮治疗，给房颤合并心衰的患者实施导管消融治疗，可以使患者在心衰和房颤方面都能够获益。相对于速率控制治疗，是否能够获得同样结果呢，我们需要进一步的数据支持。
研究目的
主要目的是确定在心衰合并高负荷房颤患者中，与心率控制相比，无论使用或不使用抗心律失常药物，导管消融治疗房颤是否能降低全因死亡率和因心衰导致的住院率。
研究方法
这是一项多中心、前瞻性、随机非盲终点(PROBE)研究。
入选标准
患者为NYHA 心功能分级 II-III级（射血分数降低，LVEF<45%或射血分数保留,LVEF≥45%的心衰），并且有高房颤负荷。
1. 有以下房颤类型之一且至少有一张心电图记录为房颤的患者
（1）高负荷阵发性房颤:在过去6个月内≥4次房颤发作，至少1次6小时＜房颤＜7天(无需转复)。
（2）持续性房颤
①定义为最近6个月内≥4次房颤，至少1次6小时＜房颤＜7天，且需要转复。无房颤持续＞7天；
②定义为至少一次7天<房颤持续<1年。
（3）长期持续性房颤定义为：1年<房颤持续<3年。
2. 心力衰竭最佳治疗至少6周(根据2009年ACCF/AHA一级建议)。
3. 既往12个月内EF评估确定的左室功能受损(LVEF≤45%)或射血分数保留(LVEF > 45%)的NYHA II级或III级的患者。
4. NT-pro BNP：
（1）患者在过去9个月内曾因心力衰竭住院*，并已出院；
①目前处于正常窦性节律，NT-pro BNP≥400 pg/mL
②目前房颤，NT-pro BNP≥600 pg/mL
（2）患者在过去的9个月内没有因心力衰竭住院；
①曾有阵发性心房颤动，目前处于正常窦性心律，NT-proBNP≥600 pg/mL
②目前房颤，NT-proBNP≥900 pg/mL
*心衰入院定义为入院24小时并接受心衰治疗。
5. 有房颤导管消融或心率控制治疗指征。
6. 年龄≥18岁。
排除标准
1. 前一年超声心动图确定的LA > 55mm；
2. 12周内有过急性冠状动脉综合征或冠状动脉搭桥术；
3. 有风湿性心脏病，AHA/ACC指南定义的严重主动脉瓣或二尖瓣心脏病；
4. 有先天性心脏病，包括ASD修复术后，永存左上腔静脉；
5. 既往有过外科或经皮介入房颤消融术或房室结消融术；
6. 有预期寿命在1年以内的疾病；
7. 纽约心脏功能分级(NYHA) IV级；
8. 有系统性抗凝的禁忌症；
9. 需要透析的肾功能衰竭；
10. 由可逆性原因引起的房颤，如：甲亢状态；
11. 怀孕；
12. 已参加影响本研究目标的临床试验；
13. 有不遵守药物治疗的历史；
14. 无法或不愿提供知情同意。
研究流程
患者以1:1的比例被随机分到心率控制组或者导管消融治疗组。心率控制组：患者接受最优方案的心衰治疗和心率控制治疗，使患者静息心率< 80 次/分，6分钟步行心率< 110次/分。导管消融为基础的节律治疗组：患者接受最优方案的心衰治疗和一种或多种侵入性的导管消融，包括肺静脉前庭隔离和左房基质消融，使用或不使用辅助的抗心律失常药物。一级终点是：全因死亡率和心力衰竭住院的复合终点，心力衰竭入院定义为在医疗机构的住院。实际入组411人。
研究结果
患者基线特征
随访时患者心脏节律---12导心电图显示的房颤/房扑占比。
主要终点数据：
全因死亡率和心衰事件的复合终点，两组不同，但没有统计学差异。
心力衰竭事件定义为入院>24小时或心力衰竭临床显著恶化导致干预(定义为在急诊科、一日病房或输液中心进行治疗)或非预期地就医，进行FDA认可的静脉利尿剂的使用和慢性心力衰竭治疗的增加。
次要结果：
次要结果指标：
1. 全因死亡率[至少随访24个月] ：全因死亡率；
2. 心力衰竭事件[至少随访24个月]
心力衰竭事件定义为入院>24小时或心力衰竭临床显著恶化导致干预(定义为在急诊科、一日病房或输液中心进行治疗)或非预期地就医，进行FDA认可的静脉利尿剂的使用和慢性心力衰竭治疗的增加。
3. 健康相关的生活质量： (MLWHF)明尼苏达心脏衰竭问卷 [至少随访24个月]；
4. 健康相关的生活质量，欧洲QoL- 5d；
(EQ-5D):步行;洗敷料;通常的活动;疼痛;焦虑/抑郁[至少随访24个月]
5. 健康相关的生活质量，AFEQT [至少随访24个月]；
6. 运动能力[至少随访24个月]：使用6分钟步行试验测定；
7. NT-proBNP/BNP在随访1年和2年时[至少随访24个月]；
8. 射血分数减低(LVEF≤45%)的心衰合并高负荷房颤患者的全因死亡率和心衰事件[至少随访24个月]；
9. 射血分数减低(LVEF> 45%)的心衰合并高负荷房颤患者的全因死亡率和心衰事件[至少随访24个月]；
10. 卫生经济学[至少随访24个月]：成本经济学。
次要结果数据：
1. 全因死亡率分析、心衰事件分析。
2. MLHFQ、AFEQT、6分钟步行试验、NT-pro BNP、LVEF变化值有统计学差异。
3. 在亚组分析中，不同射血分数（LVEF≥45% 或 LVEF＜45%）的全因死亡和心衰事件发生率不同。
4. 亚组数据
其他结果测量
1. 1年和2年时随访左室收缩末期容积指数(LVESVi) [至少随访24个月]超声心动图测量LVESVi
2. 随访1年和2年时房颤负荷[至少随访24个月]：14天连续心电图监测
3. 心衰事件总数[至少随访24个月]
心力衰竭事件定义为入院>24小时或心力衰竭临床显著恶化导致干预(定义为在急诊科、一日病房或输液中心进行治疗)或非预期地就医，进行FDA认可的静脉利尿剂的使用和慢性心力衰竭治疗的增加。
4. 心血管疾病住院总数[至少随访24个月]：心血管疾病住院总数
5. 安全性(不良事件) [至少随访24个月]
血栓栓塞事件、有症状的肺静脉狭窄、心房食管瘘、需要心包穿刺的心包积液、需要输血的大出血、胺碘酮毒性相关的甲状腺疾病、肺和其他。
安全性事件数据
总结
1. 在这项针对房颤和心衰患者的试验中，以消融为基础的心律控制与心率控制相比，降低全因死亡率和心衰事件没有达到统计学意义。
2. 以消融为基础的节律对照组患者的主要预后事件在数字上更少，左室功能改善更大，与对照组相比，生活质量改善，NT-pro BNP降低。
3. 两组患者发生严重不良事件的数量没有差异。
对结果的进一步思考
1. 对结果的解释是，相对于心率控制，以消融为基础的心律控制对死亡率和心衰事件没有影响。
2. 另一种解释是，以消融为基础的心律控制对死亡率和心衰事件的率控制有获益的。然而，纳入研究的患者比原计划的少，计划入组600人，实际入组411人。
3. 治疗对死亡率和心衰事件的影响有一个时间延迟。
4. LVEF ≤45%患者和>45%患者的消融基础心律控制与速率控制的效果似乎存在差异。
参考文献：
1. Luigi Di Biase. Ablation Versus Amiodarone for Treatment of Persistent Atrial Fibrillation in Patients With Congestive Heart Failure and an Implanted Device, Circulation. 2016;133:1637-1644.
2. Ratika Parkash ,A randomized ablation-based atrial fibrillation rhythm control versus rate control trial in patients with heart failure and high burden atrial fibrillation: The RAFT-AF trial rationale and design. Am Heart J. 2021 Apr;234:90-100.
3. Turagam MK, Catheter Ablation of Atrial Fibrillation in Patients With Heart Failure: A Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Ann Intern Med. 2019 Jan 1;170(1):41-50.
4. Kuck KH, Catheter Ablation Versus Best Medical Therapy in Patients With Persistent Atrial Fibrillation and Congestive Heart Failure: The Randomized AMICA Trial. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2019 Dec;12(12):e007731.
专家简介
郭丽珠
首都医科大学附属北京同仁医院
心血管中心医学博士、副主任医师 ，美国约翰霍普金斯大学候选博士。
海峡两岸医药卫生交流协会心血管专业委员会委员，北京医学会心血管病分会青年委员，美国心脏病学会荣誉会员（FACC），中国医药生物技术协会心电学技术分会会员，重点研究领域为心律失常、血栓综合防治，心脏康复，心血管病二级预防，心脏疾病决策支持。
参与国家自然科学基金、十三五重大专项研究、首都发展基金、在内的多项课题研究项目。多次参与国际大规模多中心临床研究在国际国内核心刊物发表SCI及科研论著数篇。
陈喆
首都医科大学附属北京同仁医院
硕士研究生，主治医师，就职于北京同仁医院心血管中心，目前为同仁房颤中心术者专家， 2003毕业于南开大学医学院获得临床医学硕士学位。擅长房颤的诊断和房颤射频消融手术。是心动计划的房颤讲师，房颤患者的宣教方面工作卓越，并擅长冠心病的介入诊断与治疗，每年个人冠心病介入手术量在600台以上。
