临床上接受药物洗脱支架（DES）植入的冠心病患者，结束标准双联抗血小板治疗（DAPT）后，通常选用阿司匹林继续进行抗血小板治疗，而氯吡格雷治疗是替代策略。既往表明氯吡格雷优于阿司匹林的研究是基于动脉粥样硬化性疾病的人群^[2]，在DES植入后接受维持抗血小板治疗的冠心病患者中，尚无头对头比较两者的大型随机对照研究。

HOST-EXAM试验是首个在植入DES患者中比较DAPT完成后长期抗血小板单药治疗有效性和安全性的大规模随机对照研究。

本研究为多中心随机对照研究，共纳入来自韩国37个中心的5530例行经皮冠脉介入治疗（PCI）后进行12±6个月DAPT且无临床事件的患者，5438例患者成功进行随机分组，阿司匹林组患者为2728例，氯吡格雷组患者为2710例，随访时间为2年。研究的主要终点为随机分组后24个月的临床事件发生率，包括全因死亡、非致命性心肌梗死、卒中、急性冠脉综合征再入院或大出血（出血学术研究协会（BARC）3型及以上出血）。次要终点为血栓事件复合终点（心源性死亡、非致命性心肌梗死、缺血性卒中、急性冠脉综合征再入院和支架内血栓的发生率）和出血事件（BARC 2型及以上出血）。

1. 基线特征

两组患者基线特征匹配良好，所有研究对象的平均年龄为63.5岁，男性患者比例占74.5%，急性冠脉综合征患者占绝大多数（72.1%），PCI术后接受的DAPT方案主要为阿司匹林联合氯吡格雷（81.5%）。

2. 终点事件

随访2年，氯吡格雷组主要终点事件发生率显著低于阿司匹林组（5.7% vs 7.7%, HR=0.73 95% CI 0.59-0.90, p=0.005）；氯吡格雷组血栓事件复合终点发生率显著低于阿司匹林组（3.7% vs 5.5%, HR=0.68 95% CI 0.52-0.87, p=0.002）；氯吡格雷组出血事件发生率显著低于阿司匹林组（2.3% vs 3.3%, HR=0.68 95% CI 0.52-0.87, p=0.002）。

氯吡格雷组患者出血性卒中、急性冠脉综合征再入院、大出血和轻度胃肠道并发症的发生率显著低于阿司匹林组。

亚组分析显示，氯吡格雷单药治疗的有益作用在各个亚组中是一致的，且氯吡格雷优效性与各亚组间无显著交互作用。

3. 对主要终点事件遵循研究方案分析

对两组的有效病例进行分析，氯吡格雷组患者2648例，阿司匹林组患者2655例，氯吡格雷组主要终点事件发生率仍显著低于阿司匹林组（5.6% vs 7.8%, HR=0.72 95% CI 0.58-0.89, p=0.002）。

对于植入DES后完成6-18个月DAPT且无临床事件的患者，氯吡格雷单药治疗在降低血栓事件和出血事件发生风险方面均优于阿司匹林单药治疗。

目前，PCI术后的患者在完成规定时间的DAPT后，阿司匹林仍是长期单抗血小板治疗的主要选择，也有部分医师认为，为了降低胃肠道不良事件风险，可以用氯吡格雷替代阿司匹林。但这一策略尚缺乏大型随机对照研究的验证。

迄今为止唯一一项阿司匹林与氯吡格雷进行头对头比较的大规模随机对照研究——CAPRIE研究[2]提示：使用氯吡格雷显著降低了缺血性事件发生风险（相对危险度降低率8.7%，95% CI 0.3-16.5%，p=0.043）；两组整体出血风险相当（阿司匹林vs氯吡格雷：9.28% vs 9.27%），且在严重腹泻（0.11% vs 0.23%）、消化不良/恶心/呕吐（1.23% vs 0.97%）的发生率方面无显著差异。但是，CAPRIE研究的亚组分析显示氯吡格雷在降低心梗患者的缺血风险方面并不优于阿司匹林（p=0.66）。因该研究是针对动脉粥样硬化的全人群研究，且阿司匹林的用量为325mg/天，有理由推测，对于低剂量阿司匹林（75-100mg/天），出血风险应当更低，氯吡格雷是否仍然具有优势有待验证。

HOST-EXAM试验是首个在植入DES患者中比较DAPT完成后长期阿司匹林/氯吡格雷单药治疗有效性和安全性的大规模随机对照研究。该研究针对DES植入后无临床事件的冠心病患者，且阿司匹林剂量为100mg/天，与DAPT完成后长期单药抗血小板的临床情境相同，对该类人群长期单药抗血小板治疗的策略选择更具指导意义。

HOST-EXAM研究发现氯吡格雷单药治疗可有效控制缺血事件，降低出血事件，从研究主要终点事件的Kaplan-Meier曲线来看，在随访至9个月时，两组患者的累积事件发生率明显拉开距离，并且随访至2年时两组的累积事件发生率曲线仍然呈分离趋势，提示随着随访时间的延长，氯吡格雷的获益可能更加显著，目前该研究还在继续随访中（HOST-EXAM Extended研究），预计中位随访时间达10年，以便更好的评估两种单药抗血小板方案的远期临床获益。HOST-EXAM研究结果中另一个值得关注的问题是，氯吡格雷的优效性在全因性死亡方面并无体现，且氯吡格雷组全因死亡率的绝对值反而高于阿司匹林组，Hyo-Soo Kim教授指出虽然在氯吡格雷组患者中发现癌症相关死亡的患者绝对数量较多，但是现有数据还并不能说明氯吡格雷与癌症相关死亡的关系，因此HOST-EXAM Extended研究的进行对于评估氯吡格雷对全因死亡的影响具有重要意义。

从研究的入选人群来看，本研究的研究结论也具有一定局限性：研究对象为低风险人群，在DAPT期间均无不良临床事件发生，对于完成DAPT的全人群，该结论是否同样适用尚不明确；研究对象接受DAPT的时间为6-18个月，对于仅接受短期DAPT（1个月或3个月）的患者，和合并使用抗凝药物的患者，氯吡格雷是否同样具有优效性仍有待验证。因此，未来有必要在完成DAPT的人群中继续探究单药抗血小板的最佳策略。