为提高TAVR术者介入治疗水平、缩短学习曲线，为广大主动脉瓣膜病患者提供更加优质的诊疗服务。继首期“中国西部联盟·瓣膜病一站式治疗病例专题系列交流会”圆满落幕后，2021年3月22日第二期“中国西部联盟·瓣膜病一站式治疗病例专题系列交流会”隆重召开。
本期交流会特别邀请云南省第一人民医院李洪荣教授和上海交通大学医学院附属新华医院汤敏教授作为主持嘉宾，主讲嘉宾有四川大学华西医院郭应强教授、云南省第一人民医院熊达教授。众多国内知名心血管专家围绕两例TA-TAVR病例手术过程，交流讨论手术策略制定、手术操作、手术并发症处理、术前术后患者管理等热点难点问题。
在会议中，郭应强主任强调：“我们做一站式治疗专题讨论的理念是，没有一个产品可以一统天下，术者要善于利用不同品牌器械互补，取其所长，术前评价保持客观，最优化地给患者提供最适合他的瓣膜，带来最好的疗效。”
熊达教授在致辞中感叹了TAVR的发展：“自从2017年国产瓣膜上市以后，我国TAVR手术进入快速发展阶段，TAVR逐渐成为治疗主动脉瓣病变的常见术式。对于经验丰富的团队，不依赖术前CT评估，也可开展TAVR手术。未来随着技术的进一步改进，TAVR手术的术前评估有望进一步简化。”
TA-TAVR治疗高龄极重度主动脉瓣反流低冠脉合并心衰患者病例回顾
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术前诊断
性别: 男；年龄: 70岁；
主诉：反复胸痛、胸闷3年，加重3月；
主诊断：心瓣膜病：主动脉瓣反流（极重度），二尖瓣反流（中度），巨大左室，慢性心功能不全，心衰；升主动脉增宽；
合并症：冠心病；高血压；COPD；脑梗塞；室性早搏；外周动脉狭窄；前列腺增生；耳聋；
主要实验室检查：WBC：4.02；HCT：357%；肌酐 94μmol/L；NT-proBNP：8057 pg/ml；cTnT：26.3ng/ml
郭应强主任表示：“对于这种双瓣合并反流的情况，很多外科医生会担心主动脉瓣反流做了TAVR的同时二尖瓣反流能不能解决?这种时候我们需要超声的评估，确定二尖瓣的反流到底是由于主动脉瓣反流引起的左心室的扩张，亦或是二尖瓣前瓣的闭合提前导致的二尖瓣反流，还是本身的器质性的病变反流。如果是器质性反流可能病人需要外科手术的干预；而功能性的二尖瓣反流的话，其实很多时候做完TAVR后二尖瓣反流会明显减轻。”
在本例病例中，通过超声可以看到，患者心功能很差、左心室很大、二尖瓣可见瓣环扩张但是没有明显的增厚或脱垂，可判断其是功能性的反流，预计行TAVR术后二尖瓣症状会有一定程度的缓解。
术前MDCT评估
瓣叶无增厚，窦部有一些扩张，左室流出道径线约28-29mm，瓣环径约26-27mm，没有明显扩张。然而冠脉高度异常低，得到左冠状动脉为1.34mm，齐平窦底，几乎没有高度可言，右冠高度也并不理想仅为6.59mm。
左冠状动脉：1.34mm
右冠状动脉：6.59mm
心尖入路角度
本次手术难度较高，其难点和亮点为：
无钙化单纯主动脉瓣反流：瓣膜锚定困难；
升主动脉增宽：瓣膜移位主动脉风险；
双侧冠脉开口低：冠脉梗阻风险；
左心室巨大：瓣膜栓塞至左室风险；
心衰：术中室颤等心律失常风险；
冠脉钙化，冠脉多支病变：急性心梗风险；
亮点：手术过程中准确定位瓣环；窦部较大；手术操作时间短
瓣膜植入手术过程
选择最佳工作角度，由于反流非常重，造影剂和速度设定的比较高，然而只能隐约显示三个主动脉窦大概的形状。
根据患者升主动脉解剖特点，旋转调整植入器，定位件快速入窦，并一次性调整瓣膜到达理想位置。
郭主任强调：“在行J-Valve TAVR的时候，观察三个定位件随着心脏的跳动同时像蝴蝶翅膀一样扇动，即可判断三个定位件已成功入窦。若形态不太理想，可推回重新调整位置再入窦。”
确认瓣膜高度，定位件与瓣膜同轴性理想，快速旋转3号旋钮，顺利释放瓣膜。
解脱锁丝，瓣膜形态理想，根据患者解剖学特点，顺利撤出植入器。造影显示瓣膜形态及位置良好，冠脉血流通畅，无瓣周漏。
整个手术过程仅使用两次造影剂，造影剂总使用量合计28ml，达到了低辐射，低造影剂，绿色TAVR的手术预期。
手术总结
在手术讨论环节中，李洪荣教授提出了自己的疑问：“在冠脉很低的情况下，通常行经股可能性不高，而经心尖如何避免冠脉阻塞等情况发生？“
汤敏教授给出的解答是：“做经股自膨瓣的关闭不全的病人，要求是多平面的支撑，它并不是想象中用oversize来让瓣环做支撑力固定住瓣膜的，而是需要有瓣环、LVOT、STJ三个位置的支撑，所以这例患者在筛选的时候就不适合做经股自膨瓣。”
低冠脉肾功能不全主动脉瓣重度狭窄TA-TAVR病例回顾
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患者资料
女性，胸闷、气短、黑曚9月，加重20余天入院。
既往：高血压病史5年。发现慢性肾衰竭9月余，尿量尚可，未行透析治疗。
查体：BP：151/73mmHg，P：82次/分，R：20次/分; SAO2：91%，141cm，35kg，营养差，BMI 17.6kg/m2，BSA 1.22；贫血貌，双肺底少许湿啰音，心律齐，主动脉瓣区闻及IV级SM及DM，双下肢胫前轻度凹陷性水肿。
术前UCG：
LVD：52; 室间隔厚度：13; AV:4.36M/S; Pmax:76mmHg; P∆:42mmHg;
主动脉瓣口舒张期中-大量反流，反流峰速5.33M/S，峰压差114mmHg; 估测瓣环径：2.13cm
术前肝、肾功能，血常规
熊达教授在分析该例病例时表示：“经评价这位患者心肺功能还可以，但行经股的话MSCT少不了，至少需要80~120ml的典对比剂。对于这例病人来说，碘对比剂诱发急性肾功能衰竭的可能性十分令人担忧，一旦急性肾功衰加重，可能就是终身透析，对患者及其家庭而言是毁灭性灾难。“
他认为：“术前不做CT评估，而行经TA途径。具有路程短与生理血流顺行的双重优势，且不受外周血管直径大小、钙化以及扭曲程度的限制，可以有效降低卒中的发生率。在人工瓣膜瓣周漏及围术期外周血管并发症方面具有显著临床优势。TA途径全主动脉CTA不是必须；J-Valve TA途径独特的程序性释放定位键功能可以提高释放的精准性和手术成功率，并减少术中造影剂用量。”
手术过程
5~6肋间心尖处4CM切口;3-0Prolene线带垫片缝双层荷包。
本例手术共用30ml碘对比剂，最大限度减少肾损害。术后肌酐稳定350~400mmol/L之间，尿量正常；轻微瓣周漏；无完左及高度房室传到阻滞；症状明显改善；手术室拔除气管插管，当天进食，术后第一天下床，术后7天康复出院，地高辛、呋塞米口服，华法林控制INR 1.5~2.5之间，定期随访效果满意。