作者简介
北京大学第三医院心内科主任医师，硕士研究生导师，超声心动图室主任。在心血管系统疾病诊断、治疗及超声心动图的应用方面积累了丰富的经验。擅长顽固性高血压、心力衰竭、心肌病及心血管病合并焦虑抑郁障碍的诊治，在超声心动图临床应用方面有丰富的临床经验和深入研究。在国内外核心学术期刊发表文章30余篇。目前主要社会兼职：中国医师协会心血管分会超声心动工作委员会委员；中国超声医学工程学会超声心动图分会常委；中华医学会北京心血管分会超声心动图学组委员；中华医学会心血管分会双心委员会委员；卫生部海峡两岸医药卫生超声医学专家委员会委员。
北京大学第三医院心血管内科，医学博士，主治医师。专业方向为冠心病和心脏康复的临床及基础研究，已发表SCI及核心期刊论文3篇。
北京大学第三医院心血管内科，主治医师；医学博士，毕业于北京大学医学部；专业方向为心脏康复和心血管代谢相关的临床及基础研究；目前已发表SCI及核心期刊论文5篇。
北京大学第三医院心内科助理研究员，医学博士，毕业于北京大学医学部。主要研究领域为从事心力衰竭的代谢机制与靶点研究，以第一作者（含共同）发表SCI论文5篇，获得2020年度北京大学优秀毕业生、北京市优秀毕业生称号，入选2020年度博士后创新人才支持计划。
北京大学第三医院20届科研型硕士研究生；研究方向：心血管疾病的发病机制。
文献解读：
动脉粥样硬化性心血管疾病（Atherosclerotic cardiovascular diseases，ASCVD）是我国心血管疾病致死致残的主要原因。尽管当前的标准治疗能有效控制低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和血压、血糖水平，但大血管事件和微血管并发症的剩留风险仍然在大多数患者中持续存在。研究者们逐渐发现致动脉粥样硬化血脂异常可能是该类患者再发事件的重要因素。
致动脉粥样硬化性血脂异常在合并慢性心血管-代谢紊乱（包括血糖异常、超重/肥胖、代谢综合征、肾功能衰竭）的患者中很常见。该类患者的血脂特点为：
（1）高水平的甘油三酯[包括极低密度脂蛋白、中间密度脂蛋白和其他残余脂蛋白，这些统称为富含甘油三酯的脂蛋白，即TRLs (Triglyceride-rich lipoproteins)]；
（2）低水平的高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）；
（3）高水平的小而密LDLs（sdLDLs）。
TRLs同时携带甘油三酯及和胆固醇（即残余胆固醇），其可以透过血管壁被巨噬细胞或平滑肌细胞摄取，其中的甘油三酯多可以被细胞降解，但胆固醇却在血管壁不断沉积，在粥样硬化的发生发展中发挥作用。既往的观察性研究及基因学研究均已证明残余胆固醇水平与心血管事件及总死亡率相关。但上述研究多在北欧或美国实施，在地中海饮食的队列中甘油三酯和残余胆固醇与心血管事件的关系尚未明确。
PREDIMED研究是一项多中心、随机、单盲临床试验，旨在评估地中海饮食对预防心血管疾病的有效性。收纳的受试者为男性55岁-80岁，女性60岁-80岁，明确诊断2型糖尿病或合并3项及以上的心血管病危险因素，但尚无心血管病的一级预防患者。研究自2003年7月开始，随访至2010年12月。研究终点为主要不良心血管事件（心肌梗死、卒中或心血管死亡）。
研究共纳入受试者6901名受试者，平均年龄为67岁，女性占比57.4%，平均BMI为30kg/m²。
随访中发现，在校正多项心血管危险因素后，基线残余胆固醇、甘油三酯、非HDL-C水平与MACEs事件相关，上述指标每升高10mg/dl，MACEs事件发生概率增加21%，4%，5%。
同时，基线存在致动脉粥样硬化性血脂异常（本研究中定义为：甘油三酯＞150mg/dl[1.69mmol/L]且男性HDL-C＜40mg/dl[1/03mmol/L],女性HDL-C＜50mg/dl[1.29mmol/L]的患者较非合并者MACEs事件发生概率增加44%。但基线LDL-C，HDL-C水平却与MACEs事件发生概率不相关。
图1 基线血脂水平与心血管结局的关系
同时，研究评价了在基线不同LDL-C水平的人群中残余胆固醇与MACEs的关系，发现无论基线LDL-C水平如何，基线高水平残余胆固醇组MACEs发生率均较低水平组更高。
图2 依据基线LDL-C及残余胆固醇水平分组后不同组别MACEs发生风险
图3依据基线LDL-C及残余胆固醇水平分组后不同组别MACEs累积发生率曲线
综上，在PREDIMED研究中合并高危心血管风险的一级预防队列中，基线甘油三酯、残余胆固醇、非HDL-C水平与主要心血管事件相关，其中残余胆固醇水平的变化对MACEs事件发生率影响最大，且这一现象独立基线LDL-C水平存在。
血浆中高水平的残余胆固醇可能会使血管的通透性增加，相较于LDL-C，残余胆固醇更易被巨噬细胞捕获并吸收，使泡沫细胞形成速度加快，同时TRLs水解后释放的残余胆固醇也可诱导细胞因子（TNF-α，IL-1,IL-6,IL-8，黏附分子等）释放继发炎症反应和凝血级联反应，这些过程均可能诱导斑块破裂最终出现MACEs。
但该研究也存在不足，首先PREDIMED研究选取的受试者为合并高危心血管病因素的一级预防患者，因此该研究结论能否推导至其他人群尚不明确。另外，该研究为观察队列，残余胆固醇水平与心血管病事件发生的因果关系仍需进一步论证。
血脂异常的主要危害是增加ASCVD的发病风险，既往多项研究提示LDL-C或TC水平对个体或群体ASCVD发病危险具有独立的预测作用，因此，在临床诊疗中，降低LDL-C水平是防控ASCVD的首要干预靶点，同时强化降脂概念越来越深入。
近年来各国指南纷纷推荐对于超高危ASCVD患者，LDL-C应控制在1.4mmol/L以内。但是，LDL-C达标是否能杜绝血脂对ASCVD疾病发生发展的影响却不见得。
如上述研究结果所示，近年来越来越多的研究发现了包括残余胆固醇、Lp(a)、ApoB等在内的其他血脂指标，对心血管病预后有着独立预测作用，目前也有AKCEA-APO(a)-LRX、ARO-APOC3等以Lp(a)、甘油三酯为靶点的RNA治疗研究正在进行中，期待上述研究结果可以指导未来更综合、全面的进行血脂管理进一步改善患者预后。
