北三心文 | 老年非ST段抬高型心肌梗死患者接受侵入性或非侵入性治疗的临床结局（北医三院心内科团队）
2021-03-11 09:24

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作者简介

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临床医学在读博士，2017年进入北医三院心内科进行硕士阶段学习，2019年通过择优攻博继续在心内科进行博士阶段学习至今。目前主要从事基因编辑与遗传性心肌病、线粒体心肌病等相关临床与基础研究工作。

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北京大学第三医院心内科在读专业学位博士研究生，心内科专科医师规范化培训在培学员。专业方向为冠心病相关的临床及基础研究。

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北京大学第三医院心内科住院医师，医学博士，毕业于北京大学医学部，目前主要从事冠状动脉介入治疗及运动心脏康复等临床与科研工作，目前发表SCI、中文核心期刊论文数篇。

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医学博士，专业特长为心血管急危重症的诊治及冠状动脉介入治疗，主要研究方向为冠状动脉钙化和冠状动脉微血管功能学研究。现任北京大学第三医院心血管内科主任医师、副教授，北京大学第三医院教育处处长，兼任中华医学会心血管病分会女性学组委员、北京医学会心血管分会血脂与动脉粥样硬化学组委员、国家卫生计生委人才交流服务中心全国卫生人才评价领域专家、国家医学考试中心心血管组委员等。 

文献信息：

Invasive versus non-invasive management of older patients with non-ST elevation myocardial infarction (SENIOR-NSTEMI): a cohort study based on routine clinical data

文献来源：

Lancet. 2020 Aug 29;396(10251):623-634. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30930-2.


摘要：

既往研究表明，在非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者中，接受侵入性治疗（包括冠状动脉造影、支架植入或冠状动脉搭桥手术）的患者与保守治疗相比具有更长的生存期。但是，相关研究中患者的平均年龄为66岁，而大多数NSTEMI患者年龄在70岁或以上1。
随着年龄的增长，高龄患者在进行侵入性治疗后出现短期和长期不良事件的风险较高2-3，而80岁以上的NSTEMI患者中只有约38%接受了侵入性治疗4。目前尚缺乏高龄NSTEMI患者是否能从侵入性治疗中获益的相关证据。
由此，Jamil Mayet教授及其团队通过分析80岁及以上NSTEMI患者的临床数据，探讨了在肌钙蛋白浓度达峰后的3天内接受侵入性或非侵入性治疗患者的临床结局，以期为临床决策提供参考。
研究设计
该研究的数据来自于一项大样本、多中心观察性研究，共对5家中心61342名80岁及以上肌钙蛋白升高患者进行了随访。
研究以全因死亡为主要终点，以心力衰竭入院为次要终点，根据肌钙蛋白浓度达峰值后3天内是否进行血运重建治疗将患者分为非侵入性治疗组和侵入性治疗组，共纳入1976名NSTEMI患者参与研究，并对患者进行了意向性治疗分析，其中非侵入性治疗组患者845人（56%），侵入性治疗组655人（43%）（图1）。其中101人因肌钙蛋白浓度达峰值后3天内死亡，375人因倾向评分＜10%或评分＞90%被排除在终点分析外（图2）。


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图1：研究人群筛选流程


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图2：倾向性评分
研究最终纳入了1500名80岁及以上NSTEMI患者，研究平均随访3.0年，患者中位年龄高达86岁。
研究结果
Kaplan-Meier生存分析表明，侵入性治疗组的5年累积死亡率为31％（168个事件），而非侵入性治疗组为61％（413个事件）。研究团队在对可能影响生存结局的因素进行多因素分析后预测，如果所有患者都接受侵入性治疗，5年累积死亡率为36%，而如果均采用非侵入性治疗，5年累积死亡率可达55%。（图3A）
在随访期间，侵入性治疗组中76人因心力衰竭再次入院，而非侵入性治疗组为127人。观察至治疗后第5年，侵入性治疗组因心力衰竭入院的患者累积百分比为15％，而非侵入性组为22％。如果对所有符合条件的患者进行侵入性治疗，则5年累积入院率约为14％，而如果进行非侵入性治疗，则5年累积入院率为19％（图3B）。


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图3：累积全因死亡率和心衰再入院率分析

研究结论
通过以上结果，研究者认为，80岁以上的NSTEMI患者接受侵入性治疗与非侵入性治疗相比，死亡率可降低32%，并且因心衰或再次心梗入院的风险也降低。
接受非侵入性治疗的患者预后相对较差，且更有可能出现心力衰竭、慢性肾脏疾病、恶性肿瘤和肺部疾病史。接受侵入性治疗的患者虽然肌钙蛋白浓度较高，但其心血管危险因素降低，而基线化验结果在正常范围内的患者可具有较好的预后。
由此，相比非侵入性治疗，采取侵入性治疗策略获得的生存优势可能扩展到80岁及更高龄的NSTEMI患者。这一结果表明对于既可进行有创治疗也可进行无创治疗的老年患者，采取有创治疗可能是更好的策略。
该研究为观察性研究，因此研究结果可能因无法测量的混杂因素存在偏差，还需要大规模随机临床试验进一步证明，并且对于80岁以上NSTEMI患者进行侵入性治疗的诊疗标准还需要进一步研究。

参考文献：

1. Myocardial Ischaemia National Audit Project . National Institute for Cardiovascular Outcomes Research; London: 2018. How the NHS cares for patients with heart attack. Annual Public Report April 2016–March 2017. 

2. Avezum A, Makdisse M, Spencer F. Impact of age on management and outcome of acute coronary syndrome: observations from the Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) Am Heart J. 2005;149:67–73. 
3. Granger CB, Goldberg RJ, Dabbous O. Predictors of hospital mortality in the global registry of acute coronary events. Arch Intern Med. 2003;163:2345–2353.
4. Rashid M, Fischman DL, Gulati M. Temporal trends and inequalities in coronary angiography utilization in the management of non-ST-Elevation acute coronary syndromes in the U.S. Sci Rep. 2019;9:240. 
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