中国TAVR百台直播专题 | 青岛大学附属医院江磊教授团队成功展示一例Type0型二叶式主动脉瓣重度狭窄横位心TAVR手术

严道医声网 2020-12-21 10:33

12月15日，青岛大学附属医院江磊教授团队在中国TAVR百台进阶联播活动中展示了一例Type0型二叶式主动脉瓣重度狭窄横位心TAVR手术。本次直播特邀四川大学华西医院冯沅教授、复旦大学附属中山医院潘文志教授担任嘉宾主持，同时还邀请到百台直播上一场术者来自郑州大学第一附属医院的姜正明教授作为点评嘉宾，共同就手术过程及关键步骤展开讨论。

患者情况

患者男性，70岁，身高160cm，体重73kg。5个月前出现劳累后胸闷憋气的症状，后因症状加重10天且一直无法缓解，在子女的带领下至青岛大学附属医院入院治疗。住院观察发现患者憋喘不能平卧，咳白色泡沫样痰，伴有双下肢水肿。超声心动提示重度主动脉瓣狭窄。

术前检查

超声心动：重度主动脉瓣狭窄，伴中-重度返流，LVEF 30%，收缩期最大血流速度5.6m/s，最大跨瓣压差125mmHg，平均跨瓣压差77mmHg。估测有效瓣口面积为0.6cm²，重度肺动脉高压 PASP 84mmHg，二尖瓣、三尖瓣轻度返流。

主动脉CTA：Type0型二叶瓣，升主动脉内径最大直径44.4mm，窦管结合部最大直径37mm，主动脉瓣环周长85.9mm，最大直径29.9mm，平均26.5mm，左侧冠脉高度16.3mm，右侧冠脉高度16.5mm，双下肢股动脉入路条件良好。

手术策略

江磊教授团队针对该患者的术前评估结果，与院内麻醉科、超声科、心脏外科及血管外科共同制定了精密的手术方案。考虑到该例患者年龄较大，心肺功能差，不适合进行常规开胸手术，各科室专家会诊讨论后，决定采用经导管主动脉瓣置换术。

根据主动脉瓣内径，计划选择23mm球囊进行预扩张，预计使用VenusA-Valve L26瓣膜，提前预装瓣膜，术中根据扩张情况做相应调整。患者双下肢动脉入路条件良好，选择右股动脉为主入路，采用0位释放瓣膜。选择右股动脉为主入路，0位释放瓣膜。

由于患者横位心，术中可能出现瓣膜较难输送到位的情况，所以预备在必要时使用Snare抓捕器辅助同轴及瓣膜到位。同时需注意瓣膜在释放过程中可能存在移位风险。

手术过程

1、使用23mm球囊进行预扩张，球囊向左心室滑动，未充分扩张主动脉瓣。

2、调整导丝后再次进行扩张，稳住导丝和球囊后成功扩张，窦底造影显示球囊扩张充分，冠脉显影。

3、扩张后患者出现血压低，53/20mmHg，给予升压治疗后血压恢复至91/27mmHg，考虑与扩张后反流明显增加有关。

4、迅速送入人工瓣膜至主动脉瓣释放位置，尝试调整人工瓣膜与主动脉瓣同轴，进行释放。由于瓣膜钙化导致人工瓣膜下滑，窦底造影提示主动脉瓣仍有反流，专家共同讨论后，决定植入瓣中瓣。

5、再次送入23mm球囊至主动脉瓣部位对瓣膜进行扩张，球囊膨胀良好，窦底造影提示主动脉瓣仍有反流。

6、将瓣膜送至主动脉瓣位置，调整定位后，拉住人工瓣膜避免再次下滑，释放瓣膜成功，位置良好，超声心动提示轻微反流，手术成功。

专家讨论：

冯沅教授对手术过程进行了点评并分享了自己的见解：“此病例为横位心，瓣膜严重钙化，伴严重心功能不全，需要尽快释放瓣膜。建议采用高位释放，避免释放过程中出现瓣膜移位。

潘文志教授指出，释放瓣膜过程中，需根据病变特点保持张力，避免人工瓣膜滑脱。此病例为横位心，且患者心功能差，术中球囊扩张后容易出现低血压，术前需做好充分准备，提前装好瓣膜。预装载可减少严重并发症发生。

姜正明教授强调，对于此类病例，导丝塑形非常重要，合适的塑型不仅可以减少心室刺激，还能增加支撑力。但球囊下滑时，一定要警惕导丝对心肌的切割。

业精于勤，行成于思

江磊教授于术后总结表示，手术虽然结束了，但整个介入过程依然历历在目，记忆犹新，值得深思。术者在手术前需充分准备，完善手术策略，制定个性化、精准化的手术方案和风险评估。同时，积极的心理状态和规范化的手术操作也能到达事半功倍的效果，未雨绸缪，方得始终。

青岛大学附属医院

青岛大学附属医院始建于1898年，是一所集医疗、教学、科研、预防、保健、康复等功能为一体的省属综合性三级甲等医院、省直保健定点医院，位居复旦“中国医院排行榜”第69位。目前，医院市南院区、崂山院区、西海岸院区、市北院区开放床位5186张。全院年门急诊量600万人次、出院24.3万人次、手术12.9万例。拥有国家级临床重点学科（专科）2个，省级临床重点专科33个，临床医学一级学科入选山东省一流学科。获批临床医学一级学科博士点及博士后科研流动站，口腔医学一级学科专业学位博士点。

心血管外科

心血管外科成立于20世纪70年代，1996年评为硕士学位授予点，2006年评为博士学位授予点。经过30余年众多专家教授的不懈努力和探索，已发展成为人才梯队、专业结构合理，医、教、研总体实力国内先进、国内外知名的心血管外科，山东省临床重点学科，是山东省东部地区最大的心血管疾病外科治疗、研究中心及青岛市特色学科，承担着青岛市及胶东半岛地区心脏大血管疾病及其危重症病人的救治任务。

在国内、省内及青岛市率先开展的新手术、新技术达数十项，尤其是微创手术的开展，覆盖冠心病、复杂先天性心脏病、后天性瓣膜病及大血管病等不同外科治疗领域，技术水平日臻精湛，手术数量与日俱增，对各种复杂心血管疾病的手术治疗在省内居领先地位同时在国内已跻身先进行列，微创手术在全国具有突出的影响力。先后开展了各类小切口、胸腔镜、达芬奇机器人下的微创手术、经导管主动脉瓣置换术（TAVI）。

自2017年9月山东省首例局麻下、不开胸、不开刀、无切口微创经股动脉入路TAVI手术（介入主动脉瓣膜置入术）由青岛大学附属医院心外科杨苏民主任、江磊副主任领衔的团队成功完成，标志着山东省心脏瓣膜置换进入了一个崭新的微创时代。该团队在江磊副主任带领下， TAVI手术量保持山东省第一，国内领先。曾多次顺利完成“中国瓣膜峰会”、“中国瓣膜结构周”等大型会议的手术直播任务。目前，团队行TAVI手术已超过60例。患者平均年龄75岁，其中包括3例危重症抢救患者。在此基础上，团队致力于此项先进技术的推广，目前是山东省开展TAVI手术的中心性培训单位。

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