中国TAVR百台直播专题 | 郑州大学第一附属医院姜正明教授团队成功演示一例功能性二叶瓣重度主动脉瓣狭窄TAVR手术
严道医声网 2020-12-18 10:30
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由启明医疗主办的“中国TAVR百台进阶联播”活动正在火热开展中。活动旨在展示我国TAVR领域的整体水平，搭建 TAVR 术者沟通交流的平台，通过多方连线，经验分享，相互学习，提升术者团队整体操作水平，实现技术的进阶、理念的进阶、处理复杂情况能力的进阶，协同共进，造福患者。

12月14日，直播镜头转向郑州大学第一附属医院，姜正明教授带领团队完美演示了一例TAVR手术直播病例。根据活动安排，本场活动特邀上一场直播的术者河南省胸科医院院长袁义强教授参与手术讨论，同时，还特别邀请到中国医学科学院阜外医院宋光远教授担任主持讨论嘉宾。
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患者情况

患者女性，73岁，身高162cm，体重75Kg，BMI 28.5。近一年经常出现间断性胸闷症状，伴有夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸，持续时间不等，于当地药物治疗后仍反复出现。3个月前因胸闷症状加重，至郑州大学第一附属医院就诊，后入院治疗。超声心动图显示重度主动脉瓣狭窄，既往高血压病10年。

术前评估

超声心动图显示，主动脉瓣流速4.1m/s，峰值压差74mmHg，平均压差54mmHg，左室内径47mm，LVEF 65%，室间隔12mm。超声诊断：重度主动脉瓣狭窄伴轻中度关闭不全，左房增大，升主动脉增宽，左室壁增厚。

主动脉CTA：主动脉瓣环平均内径23.3mm，周长73.1mm，左室流出道内径17.1x28.9mm，主动脉窦左窦内径30.5mm，右窦28.1mm，无冠窦30.5mm，窦管结合部平均28.1mm，升主动脉平均内径38.7mm。左冠脉高度12.4mm，右冠脉高度14.5mm，钙化较轻，血管入路条件良好。

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手术策略

姜正明教授团队在术前就患者的基本情况进行了反复讨论和评估。考虑到患者高龄，不宜开展外科手术，伴重度症状，患者心功能尚可，遂决定为其开展TAVR手术治疗。
患者血管入路条件良好，术中可选择右股动脉为主入路，计划选用20mm Balt球囊进行预扩张，VenusA-Valve L26瓣膜进行释放。
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随后，姜正明教授与在线专家就瓣膜植入型号展开深入探讨，他表示，患者瓣叶左右窦融合，不易推开，无冠窦合并钙化。但钙化位置较高，以半圆为主，故考虑瓣口可扩张开，所以选用20mm-22mm球囊进行预扩张。如果术中扩张充分，可根据瓣环内径选择VenusA-Valve L26瓣膜进行释放。

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“使用VenusA-Valve L26瓣膜，无冠窦钙化以及左右窦融合可帮助人工瓣膜固定。”宋光远教授结合以往手术经验对术前策略表示充分赞同。


袁义强教授也肯定了姜正明教授的观点，并补充道，患者主动脉瓣环平均内径23.3mm，23mm瓣膜偏小，29mm瓣膜过大，选用VenusA-Valve L26瓣膜，瓣叶左右窦融合，可根据球囊扩张效果最终决定瓣膜型号，同时表示人工瓣膜定位准确可减少相关并发症发生。

手术过程

1.首先，姜正明教授使用20mm球囊跨瓣后进行预扩张，窦底造影显示球囊膨胀完全，冠脉显影通畅，可见部分造影剂反流入左室。

2.随后，送人工瓣膜跨瓣精确定位，于左右融合角度进行释放瓣膜，于0位进行逐步释放，窦底造影显示冠脉显影良好，释放位置良好。

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3.看似风平浪静，实则暗流涌动。释放后患者出现血压偏低，心电监护提示I、II、avF导联ST段压低，立即给予升压治疗。患者基础心率40bpm左右，释放瓣膜后一直为起搏心律，调整起搏心率后患者血压逐渐升至100/60mmHg。积极补液及药物治疗后血压升至134/65mmHg，心电图ST段压低逐渐恢复。更换猪尾导管至左心室内，评估瓣膜情况。窦底造影提示主动脉瓣少量瓣周漏。超声心动图提示少量瓣周漏。

4.为避免后扩张可能导致高度房室传导阻滞的发生，同时瓣周漏为轻度，考虑后扩张并不能带来更多获益，故选择不再后扩张。复查窦底造影，瓣膜位置良好，可见主动脉瓣轻度瓣周漏，左右冠状动脉通畅，手术成功，圆满完成。

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手术圆满完成后，在线专家立即对手术过程进行复盘。
宋光远教授点评道：“后扩张可在一定程度上改善瓣膜释放后少量瓣周漏的问题，但是后扩张也可能导致瓣叶压迫冠脉开口，出现心律失常可能。因此，考虑到少量反流对患者影响较小，且偏心反流可逐渐消失，所以对此病例可不进行后扩张。TAVR瓣膜植入后血压偏低，考虑容量不足，需补液支持。” 

针对术中出现的少量瓣周漏和主动脉瓣反流情况，宋光远教授指出，本病例具有很好的教育意义，瓣膜固定区与封堵区并不相同。此病例固定区位于无冠窦钙化部位，封堵区位于瓣口水平，可选用左右融合角度进行释放，左右融合角度可使器械与瓣环同轴，有利于瓣膜定位。

精益求精，笃行不怠

姜正明教授于手术直播结束之际对宋光远教授和袁义强教授的倾情指导和帮助表达感谢。他表示，TAVR手术需要多学科合作、团队成员密切配合方能顺利进行。术中的每一步都需要三思而后行，规范操作是手术安全及成功的重要保障。随着寿命延长，高龄病人会越来越多，广大同仁还需要继续秉持谨慎的态度，精进手术技艺，积极探讨新技术和新方法的应用，从而提高手术成功率，降低并发症风险，惠及更多

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