ICF2020丨韩雅玲院士:中国冠心病抗栓研究探索与展望
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2020年9月4日,2020西北心血管病论坛暨第一届心血管创新与转化沙龙的开幕式盛大召开。本次大会以线下结合线上的方式召开,学术内容涵盖复杂冠心病介入技术、复杂心律失常消融技术、高端起搏治疗技术、结构性心脏病介入治疗等多个领域,为广大心血管学同仁提供了良好的交流、学习和展示舞台。9月5日上午,冠脉高峰论坛版块,北部战区总医院韩雅玲院士做了开篇主题发言:中国冠心病抗栓研究探索与展望,全面总结我国的现有临床研究进展,并进一步探讨了未来抗栓治疗相关的研究方向。


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为什么要做中国人自己的数据

中国人群冠心病主要以STEMI和不稳定型心绞痛为主。并且中国人群药物基因组学的特点与国外人群存在明显差异,中国人群中与氯吡格雷代谢相关的CYP2C19基因突变位点的携带率比美国人群高将近一倍左右,而这种基因组学的差异是否会对抗栓药物的安全性、有效性产生影响还需要更多研究进一步证实。

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中国抗栓临床研究探索成果

中国首项冠心病病人抗血小板治疗注册登记研究OPT-CAD旨在建立中国冠心病病人的风险评分模型,指导个体化治疗。该研究由广东省人民医院和北部战区总医院牵头,十二五期间全国32个省/直辖市/自治区107家医院参加,共入选14032例,已完成5年随访,十三五期间增选冠心病患者总样本已达3万例以上。该研究将根据入选患者的基因表型、炎症因子水平、病史特点、临床表现、冠状动脉病变特征以及血小板功能筛查结果得出综合评分量表,继而对患者的出血风险进行危险分层,指导个体化抗血小板治疗。

OPT-CAD研究结果显示中国的DAPT长期治疗的比例偏低;研究基于14032例患者的数据库推到并验证得到了相应的风险评分系统,OPT-CAD风险评分的预测因子包括年龄、心率、高血压病史、既往心肌梗死、既往卒中、肾功能不全、贫血、射血分数小于50%、肌钙蛋白升高、心动图ST段改变,评分低于120分时1年内的缺血性事件发生率较低,而且对比结果显示,OPT-CAD风险评分与GRACE风险评分相比更加适合中国人群。研究结果还提示,保守治疗的ACS患者如果延长DAPT时间(>12个月),可以减少缺血事件发生,而出血事件无明显增加。OPT-CAD糖尿病亚组的结果显示,高危(年龄≥65岁,或既往有心血管事件发生)糖尿病患者如果在PCI术前提前(<12个月)终止DAPT治疗,缺血事件风险会显著增加。

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我国的BRIGHT研究于2015年发表于JAMA,该研究显示比伐芦定在AMI急诊PCI围术期的应用中,比伐芦定术后延长注射3-4小时可有效降低急性ST段抬高型心肌梗死患者的支架内血栓发生率,且不增加出血风险。BRIGHT研究首次在国际上提出PPCI抗栓空窗期的概念,采用术后足量延长注射的方法,覆盖抗栓空窗期,有效降低支架内血栓的风险,且不增加出血事件风险。该研究在国际同行中获得了很高的评价。BRIGHT研究之后韩雅玲院士团队在国内65个中心开展了纳入2047例STEMI患者的直接PCI围术期应用比伐芦定的多中心、大样本回顾性研究,结果显示PCI后持续应用高剂量比伐芦定的1123例患者中无急性支架内血栓发生,进一步验证了BRIGHT研究的结果。

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韩雅玲院士团队的新一代药物洗脱支架后短期DAPT研究(I LOVE IT-2)显示,涂层可降解DES术后6个月DAPT安全性和有效性不劣于12个月DAPT,为不能耐受长期DAPT的缺血中低危冠心病(尤其是出血高危)患者提供了一种安全有效的策略。该研究的亚组研究被ESC的 2017-ESC-DAPT以及2018-ESC-心肌血运重建指南所引用。

我国多家中心参与其中、共计入选14.4%的受试者的TWILIGHT研究是一项多中心的随机双盲安慰剂对照研究,旨在探索接受PCI治疗的高危患者3个月DAPT后使用替格瑞洛单药长期治疗相较于传统的DAP1方案是否可在不增加缺血事件风险的情况下降低出血风险。结果显示替格瑞洛单药治疗可显著降低BARC2、3或5级的出血事件风险,其中国区亚组的结果显示单药组的出血事件发生率也是同样明显低于对照组。

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中国抗栓临床研究未来展望

韩雅玲院士在展望未来我国的抗栓临床研究发展方向时指出,得力于国家十三五重点研发计划项目的支持,有望一个创建完整的抗栓优化诊、防、治体系和示范平台,可主要细分为四方面的工作:构建风险评分、建立评价标准、优化干预策略、创建管理模式。

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目前多项抗栓治疗相关的十三五项目正在积极进展中,并且部分已经取得了一定的成果。其中OPT-PEACE是国际首项采用胶囊内窥镜对比冠脉支架术后6或12个月的DAPT与单药抗血小板治疗对胃肠道黏膜损伤的影响的多中心、随机、双盲、安慰剂对照临床试验,目前已经入选完毕,正在进行后续的收尾工作。

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韩雅玲院士在结尾时表示,其团队目前正在尝试建设真实事件研究平台,我国冠心病发病率较高、临床病例数极多,开展真实世界的血栓防治相关研究由诸多优势,但是目前绝大多数病例资料处于“沉睡”状态,没有转化为科研数据,具有极高的科研价值。这样的平台建设可以实现多中心数据共享,采用人工智能自动提取海量数据,并且病例信息可以实现完全脱敏,保护患者隐私。目前正在创建标准医学术语集,满足多方面研究和数据交换需求。现阶段已有4家医院完成数据对接,总病例数超过10万,目标是在5年内病例数达百万级别,打造属于中国的“NCDR”,将进一步推动开展我国的高水平临床研究。
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