房性早搏消融：有待开拓的领域
2015-08-11 14:57
步入三维电生理时代，导管消融已经成为多种快速性心律失常的有效治疗手段。非持续性心律失常，如室性早搏（室早），也因可能导致心功能受损、触发心室颤动（室颤）等恶性心律失常而得到充分重视，室早导管消融已成为有效的根治手段，目前已经形成消融适应症、心电图定位、导管标测等较完善的方法学。然而，另一种非持续性心律失常——房性早搏（简称房早），人们却未引起应有的重视。
房早是临床非常常见的心律失常，据瑞士学者Conen D等[1]对1742名年龄大于50岁的人群横断面调查发现，房早的发生率随着年龄增加而增加，按年龄段将人群分为50~55岁、55~60岁、60~65岁、65~70岁和70岁以上五组，各组每小时平均房早个数分别为0.8，1.1，1.4，2.3和2.6（P<0.0001），仅1.8%的患者24h Holter未发现房早。房早的发生频率与合并心血管疾病、血脂水平等因素相关。
多项临床研究表明，除引起心慌、胸闷、头晕、乏力等不适症状外，频发房早（>100/天）是导致心房颤动（房颤）的危险因素，并与脑卒中和死亡率增加相关。Binici Z等[2]发现，过多的房早（>30/h，或>20阵/小时）与初级复合终点（卒中和死亡率）增加相关（危险比 1.64，95%可信限1.03~2.60，P=0.036），与房颤住院（危险比2.78，95%可信限1.08~6.99，P=0.033) 和卒中相关 (危险比2.79，95%可信限1.23~6.30，P=0.014)。Chong BH等[3]对428例既往无房颤和心血管病史的人群进行Holter检查，平均随访6.1年发现，频发房早者的房颤发生率为29%，而无频发房早者的房颤发生率为9%（P<0.01）。Cox回归发现频发房早（危险比 3.22，95%可信限1.9~5.5，P<0.001）、年龄>75岁(危险比2.3，95%可信限1.3~3.9; P= 0.004)和冠心病(危险比2.5，95%可信限1.4~4.4，P=0.002)是房颤的独立预测因子。与频发室早类似，Hasdemir C等[4]报道频发房早可导致心脏扩大、心动过速性心肌病，房早消融根治后，心脏扩大逆转、心功能改善。此外，尚有频发房早触发病变Purkinje纤维内的折返，导致室速室颤的[5]。频发房早也可能伴随某些生理活动而出现，如吞咽活动相关的心律失常。有文献报道起源于右心耳的房早未下传导致显著的心动过缓。由此可见房早不是无害的心律失常，它可能导致房颤、造成卒中和死亡率增加，切不可等闲视之。
常规药物治疗频发房早多可见效，但对部分患者无效或不能耐受。理论上导管消融可以治疗，但房性异位P’波受T波影响较难识别，因而不易判定房早系单源或多源。迄今为止房早消融文献报道较少，Yamada T等[6]较早描述了CARTO引导非肺静脉起源房早的标测方法，此外，Tada H等[7]报道了两例Ensite非接触球囊标测房早，说明三维标测系统引导房早消融治疗是可行和有效的。
笔者所在上海交通大学心律失常诊治中心（仁济医院东院）自2012年3月至2014年12月底共对25例频发房早短阵房速（不合并房颤）患者进行三维系统引导下的导管消融术。其中男性7例，女性18例。平均年龄45.1±17.4岁，平均24h房早数为25, 371±10,908个，合并的短阵房速数为638±458阵，平均病程34.6±27.9个月。平均左房内径36.0±4.3mm。合并高血压8例，冠心病、陈旧性心肌梗死1例。采用CARTO系统引导23例，Ensite-Velosity系统引导2例。
标测方法：在局麻下进行电生理检查，房早、短阵房速自发或予异丙肾上腺素（10~20ug/min）静脉滴注诱发。根据房早体表心电图P’波形态和冠状窦A波顺序初步判断房早起源。三维激动标测采用CARTO系统或Ensite-Velosity系统引导。经锁骨下静脉放置10极冠状窦电极，选取冠状窦A波稳定的电极对作为参考电极。考虑左房起源行一次房间隔穿刺送入标测导管，诊断肺静脉起源则需要经两次房间隔穿刺，送入环状电极判断肺静脉电位的提前程度及其与心房波的相互关系。非肺静脉起源采用逐点标测方法，标测时根据P’波形态和冠状窦所有电极对A波顺序的异同，排除导管机械刺激导致的房早房速（图1）。
消融策略：对非肺静脉起源房早采用局灶消融，肺静脉起源房早采用同侧环肺静脉电隔离。消融采用盐水灌注射频导管进行，功率30~35W，盐水流速17~20ml/min。消融终点为临床型房早消失，静脉滴注异丙肾上腺素观察30min无相同类型房早出现。肺静脉起源者则需要保证“罪犯”肺静脉完全电隔离状态。
术后随访和疗效的评价标准：术后停用所有抗心律失常药物。消融术后1~3个月随访24h-Holter，评价24h房早频度。
图1 标测和识别临床型房早从上到下为体表II、V1导联，CS 9,10~CS1,2和ABL电极记录。从左往右依次是临床型房早、窦律和非临床型房早。注意临床型和非临床型房早P波形态和心腔内激动顺序的不同
图2房早起源点的解剖分布图
图3显示不同部位起源房早三维激动图。1例(图2d)界嵴中上部频发房早消融成功后（红色消融点），自发频发室早，标测提示室早起源于右侧希氏束旁，成功消融（浅蓝色消融点）。
主要随访结果：术后平均随访9.1±2.7（6～13）个月，25例中22例末次Holter随访显示房早均<50~100个/24h（未服用抗心律失常药物），一例术前有少量室早患者（1200/24h）术后室早5749个（口服普罗帕酮控制室早）；3例术后房早频度与术前类似，包括2例术中即刻失败患者和1例起源于左上肺静脉患者。
讨论：频发房早除了引起胸闷、心悸等不适症状、影响生活质量，尚可能造成房颤和脑卒中发生率上升，因此不是完全良性的心律失常。临床上常规采用IC类抗心律失常药物和Beta阻滞剂治疗，但部分患者药物无效或不能耐受，因此探索射频消融治疗具有积极意义。
本研究初步证实房早异位灶分布具有一定的规律性，导管消融治疗频发房早是安全有效的。房早导管消融的难度在于术前预测和术中标测技术。由于房早P’波受T波干扰不易识别，术前判断房早局灶起源和数目具有一定难度。显而易见，多源性房早、紊乱性房速不适合消融治疗。本组小样本研究说明，无明显器质性心脏病的房早多为单源性，且其分布具有规律性，多分布于于固定的解剖结构周围，如界嵴、His束旁、肺静脉、瓣环，其余部位少见。此外，同样由于房早P’波振幅相对较小，房早标测技术上需要区分临床型和非临床型房早。对此，本研究采用体表ECG的P’形态结合心腔内多部位多导标测的方法，能有效识别临床型室早。当然，若采用EnSite-Array非接触标测技术或许能更快捷、更准确地标测房早局灶。房早消融并无特别之处，除了位于His束旁有损伤传导系统风险之外，其余部位消融并无特别风险。与房颤消融类似，环肺静脉消融也存在肺静脉电位恢复的可能性，从而导致房早复发。
结语：无明显器质性心脏病的房早异位灶分布具有一定的规律性，对于药物治疗无效的频发房早，三维标测引导下导管消融方法可行、疗效较好，值得进一步研究。
多项临床研究表明，除引起心慌、胸闷、头晕、乏力等不适症状外，频发房早（>100/天）是导致心房颤动（房颤）的危险因素，并与脑卒中和死亡率增加相关。Binici Z等[2]发现，过多的房早（>30/h，或>20阵/小时）与初级复合终点（卒中和死亡率）增加相关（危险比 1.64，95%可信限1.03~2.60，P=0.036），与房颤住院（危险比2.78，95%可信限1.08~6.99，P=0.033) 和卒中相关 (危险比2.79，95%可信限1.23~6.30，P=0.014)。Chong BH等[3]对428例既往无房颤和心血管病史的人群进行Holter检查，平均随访6.1年发现，频发房早者的房颤发生率为29%，而无频发房早者的房颤发生率为9%（P<0.01）。Cox回归发现频发房早（危险比 3.22，95%可信限1.9~5.5，P<0.001）、年龄>75岁(危险比2.3，95%可信限1.3~3.9; P= 0.004)和冠心病(危险比2.5，95%可信限1.4~4.4，P=0.002)是房颤的独立预测因子。与频发室早类似，Hasdemir C等[4]报道频发房早可导致心脏扩大、心动过速性心肌病，房早消融根治后，心脏扩大逆转、心功能改善。此外，尚有频发房早触发病变Purkinje纤维内的折返，导致室速室颤的[5]。频发房早也可能伴随某些生理活动而出现，如吞咽活动相关的心律失常。有文献报道起源于右心耳的房早未下传导致显著的心动过缓。由此可见房早不是无害的心律失常，它可能导致房颤、造成卒中和死亡率增加，切不可等闲视之。
常规药物治疗频发房早多可见效，但对部分患者无效或不能耐受。理论上导管消融可以治疗，但房性异位P’波受T波影响较难识别，因而不易判定房早系单源或多源。迄今为止房早消融文献报道较少，Yamada T等[6]较早描述了CARTO引导非肺静脉起源房早的标测方法，此外，Tada H等[7]报道了两例Ensite非接触球囊标测房早，说明三维标测系统引导房早消融治疗是可行和有效的。
笔者所在上海交通大学心律失常诊治中心（仁济医院东院）自2012年3月至2014年12月底共对25例频发房早短阵房速（不合并房颤）患者进行三维系统引导下的导管消融术。其中男性7例，女性18例。平均年龄45.1±17.4岁，平均24h房早数为25, 371±10,908个，合并的短阵房速数为638±458阵，平均病程34.6±27.9个月。平均左房内径36.0±4.3mm。合并高血压8例，冠心病、陈旧性心肌梗死1例。采用CARTO系统引导23例，Ensite-Velosity系统引导2例。
标测方法：在局麻下进行电生理检查，房早、短阵房速自发或予异丙肾上腺素（10~20ug/min）静脉滴注诱发。根据房早体表心电图P’波形态和冠状窦A波顺序初步判断房早起源。三维激动标测采用CARTO系统或Ensite-Velosity系统引导。经锁骨下静脉放置10极冠状窦电极，选取冠状窦A波稳定的电极对作为参考电极。考虑左房起源行一次房间隔穿刺送入标测导管，诊断肺静脉起源则需要经两次房间隔穿刺，送入环状电极判断肺静脉电位的提前程度及其与心房波的相互关系。非肺静脉起源采用逐点标测方法，标测时根据P’波形态和冠状窦所有电极对A波顺序的异同，排除导管机械刺激导致的房早房速（图1）。
消融策略：对非肺静脉起源房早采用局灶消融，肺静脉起源房早采用同侧环肺静脉电隔离。消融采用盐水灌注射频导管进行，功率30~35W，盐水流速17~20ml/min。消融终点为临床型房早消失，静脉滴注异丙肾上腺素观察30min无相同类型房早出现。肺静脉起源者则需要保证“罪犯”肺静脉完全电隔离状态。
术后随访和疗效的评价标准：术后停用所有抗心律失常药物。消融术后1~3个月随访24h-Holter，评价24h房早频度。
图1 标测和识别临床型房早从上到下为体表II、V1导联，CS 9,10~CS1,2和ABL电极记录。从左往右依次是临床型房早、窦律和非临床型房早。注意临床型和非临床型房早P波形态和心腔内激动顺序的不同
主要消融结果：25例患者均完成三维标测和消融，。平均手术时间93.4±27.2（50～130）min，平均X线透视时间15.1±7.6（6～28）min，平均三维电生理标测时间16.5±6.1（10～28）min。三维标测发现25例患者的房早均为单一部位起源，房早起源部位的解剖分布见图2。25个房早异位灶中，10个（40%）位于左房, 其中6个位于肺静脉及前庭，另4个分别位于左房顶部、左心耳口、左房后下壁和二尖瓣环；15个（60%）位于右房，其中6个位于界嵴，4个位于His旁，2个位于三尖瓣环，位于Kock三角、右房高位间隔和后下壁各1例。并发症：1例Koch三角起源房早术后出现血胸，经胸腔穿刺引流治疗成功。
术中即刻结果：25例患者，即刻成功23例。肺静脉（前庭）起源房早6例患者中， 3例经环右肺静脉隔离成功消除，3例经环左肺静脉成功消除1例（另2例经肺静脉口外局灶消融成功）。其余17例非肺静脉局灶起源患者消融成功。
共计2例消融失败，其中1例起源于His束旁（因His损伤风险无法有效放电）和1例右房后下壁房早消融失败。
术中即刻结果：25例患者，即刻成功23例。肺静脉（前庭）起源房早6例患者中， 3例经环右肺静脉隔离成功消除，3例经环左肺静脉成功消除1例（另2例经肺静脉口外局灶消融成功）。其余17例非肺静脉局灶起源患者消融成功。
共计2例消融失败，其中1例起源于His束旁（因His损伤风险无法有效放电）和1例右房后下壁房早消融失败。
图2房早起源点的解剖分布图
图3显示不同部位起源房早三维激动图。1例(图2d)界嵴中上部频发房早消融成功后（红色消融点），自发频发室早，标测提示室早起源于右侧希氏束旁，成功消融（浅蓝色消融点）。
主要随访结果：术后平均随访9.1±2.7（6～13）个月，25例中22例末次Holter随访显示房早均<50~100个/24h（未服用抗心律失常药物），一例术前有少量室早患者（1200/24h）术后室早5749个（口服普罗帕酮控制室早）；3例术后房早频度与术前类似，包括2例术中即刻失败患者和1例起源于左上肺静脉患者。
讨论：频发房早除了引起胸闷、心悸等不适症状、影响生活质量，尚可能造成房颤和脑卒中发生率上升，因此不是完全良性的心律失常。临床上常规采用IC类抗心律失常药物和Beta阻滞剂治疗，但部分患者药物无效或不能耐受，因此探索射频消融治疗具有积极意义。
本研究初步证实房早异位灶分布具有一定的规律性，导管消融治疗频发房早是安全有效的。房早导管消融的难度在于术前预测和术中标测技术。由于房早P’波受T波干扰不易识别，术前判断房早局灶起源和数目具有一定难度。显而易见，多源性房早、紊乱性房速不适合消融治疗。本组小样本研究说明，无明显器质性心脏病的房早多为单源性，且其分布具有规律性，多分布于于固定的解剖结构周围，如界嵴、His束旁、肺静脉、瓣环，其余部位少见。此外，同样由于房早P’波振幅相对较小，房早标测技术上需要区分临床型和非临床型房早。对此，本研究采用体表ECG的P’形态结合心腔内多部位多导标测的方法，能有效识别临床型室早。当然，若采用EnSite-Array非接触标测技术或许能更快捷、更准确地标测房早局灶。房早消融并无特别之处，除了位于His束旁有损伤传导系统风险之外，其余部位消融并无特别风险。与房颤消融类似，环肺静脉消融也存在肺静脉电位恢复的可能性，从而导致房早复发。
结语：无明显器质性心脏病的房早异位灶分布具有一定的规律性，对于药物治疗无效的频发房早，三维标测引导下导管消融方法可行、疗效较好，值得进一步研究。
参考文献
1.Conen D, Adam M, Roche F, et al. Premature atrial contractions in the general population: frequency and risk factors. Circulation. 2012;126:2302-2308
2.Binici Z, Intzilakis T, Nielsen OW, et al. Excessive supraventricular ectopic activity and increased risk of atrial fibrillation and stroke. Circulation. 2010;121:1904-1911.
3.Chong BH, Pong V, Lam KF, et al. Frequent premature atrial complexes predict new occurrence of atrial fibrillation and adverse cardiovascular events. Europace. 2012;14:942-947.
4.Hasdemir C, Simsek E, Yuksel A. Premature atrial contraction-induced cardiomyopathy. Eoropace. 2013;doi:10.1093/europace/eut141
5.Hzuka T, Kaneko Y, Nakajima T, et al. Idiopathic ventricular fibrillation triggered by premature atrial complexes. J Cardiovasc Electrophysiol.2014; doi:10.1111/jce.12545
6.Yamada T, Murakami Y, Okada T, et al. Electroanatomic mapping in the catheter ablation of premature atrial contractions with a non-pulmonary vein origin. Europace.2008;10:1320-1324
7.Tada H, Kaseno K, Naito S, et al. Non-contact three-dimensional mapping and ablation of swallowing-induced atrial tachyarrhythmias: two casw reports. J CardiovascElectrophysiol. 2007;18:1206-1209
1.Conen D, Adam M, Roche F, et al. Premature atrial contractions in the general population: frequency and risk factors. Circulation. 2012;126:2302-2308
2.Binici Z, Intzilakis T, Nielsen OW, et al. Excessive supraventricular ectopic activity and increased risk of atrial fibrillation and stroke. Circulation. 2010;121:1904-1911.
3.Chong BH, Pong V, Lam KF, et al. Frequent premature atrial complexes predict new occurrence of atrial fibrillation and adverse cardiovascular events. Europace. 2012;14:942-947.
4.Hasdemir C, Simsek E, Yuksel A. Premature atrial contraction-induced cardiomyopathy. Eoropace. 2013;doi:10.1093/europace/eut141
5.Hzuka T, Kaneko Y, Nakajima T, et al. Idiopathic ventricular fibrillation triggered by premature atrial complexes. J Cardiovasc Electrophysiol.2014; doi:10.1111/jce.12545
6.Yamada T, Murakami Y, Okada T, et al. Electroanatomic mapping in the catheter ablation of premature atrial contractions with a non-pulmonary vein origin. Europace.2008;10:1320-1324
7.Tada H, Kaseno K, Naito S, et al. Non-contact three-dimensional mapping and ablation of swallowing-induced atrial tachyarrhythmias: two casw reports. J CardiovascElectrophysiol. 2007;18:1206-1209