随着技术、经验及器械的发展，慢性完全闭塞病变（CTO）介入治疗的成功率在近十年取得了迅速提升。但与常规PCI治疗相比，CTO PCI操作更为复杂，并发症发生率也高于常规PCI。今年CTO WEEK线上会议特邀华中科技大学同济医学院附属同济医院曾和松教授对CTO PCI的常见八大并发症及应对策略进行了专题讲座。
曾和松教授
华中科技大学同济医学院附属同济医院
并发症一：冠状动脉穿孔
研究显示，CTO PCI冠脉穿孔的总体发生率约4.2-9.5%。CTO PCI过程中发生冠脉穿孔的危险因素包括硬导丝反复穿刺、未确定远端导丝在真腔内就进行球囊扩张、Reverse CART或逆向Knuckle技术操作不当。冠脉穿孔发生后手术成功率降低，心肌梗死、心包填塞及死亡率增加。根据造影特征冠脉穿孔可分为三种类型，其中III型穿孔患者死亡率高达18%。（图1）
图1 冠状动脉穿孔分型
根据冠脉穿孔的特征类型及患者血流动力学情况有不同的处理策略，其中长时间球囊压迫（＞30min）是最为简便有效的手段。对于血流动力学不稳定的患者还要注意血流动力学支持及尽早心包穿刺引流。（图2）
图2 冠状动脉穿孔处理流程
防患于未然，谨慎的操作一定程度上可以预防冠脉穿孔的发生。在CTO PCI过程中，操作要精细；反复多体位或对侧造影确定导丝位于真腔后方能进行球囊扩张；植入支架不宜过大，钙化病变同时要避免过大压力扩张；有条件的话植入支架前行IVUS检查，前降支要尤其注意是否合并肌桥。
并发症二：冠状动脉损伤
冠状动脉损伤造成冠脉夹层是CTO PCI中相对常见的一类并发症，严重者可导致急性闭塞（图3）。操作适宜可预防冠脉损伤，主要措施包括：使用强支撑指引导管时保持与冠脉开口良好的同轴性，避免损伤开口或主动脉根部；导管深插要轻柔，并实时观察指引导管头端运动情况；逆向操作完成导丝轨道建立并完成支架植入后，逆向撤出导丝要耐心，保护提供侧支循环的供血血管。
图3 冠状动脉损伤示意图
冠脉损伤夹层一旦形成后也要小心处理。夹层一旦形成尽量不要冒烟造影，导丝能够进入真腔才是抢救成功的关键，位于冠脉开口的夹层向远端扩展时要注意支架植入位置，避免血肿进一步向远端扩展。
并发症三：血栓形成
血栓形成是CTO PCI治疗较为常见的并发症，其发生原因在于介入医师过多地关注介入操作而忽略了及时有效的抗凝措施。尤其是对于CTO PCI来说，反复交换多种器械增加了冠脉血栓形成的风险。建议CTO PCI过程中定期监测ACT，适当补充肝素，保证ACT＞250s。一旦血栓形成，要用抽吸导管进行抽吸，避免诱发进一步的多血管栓塞。若血栓无法去除，要停止手术。
并发症四：器械脱落和嵌顿
病变扩张不充分即植入支架、病变迂曲、支架过硬等因素可能造成支架脱落，PCI过程中充分扩张病变等手段可以避免支架脱落的发生。CTO PCI过程中一旦出现支架脱落可通过球囊扩张套取、钢丝缠绕、伸入球囊原位释放支架或再植入另一枚支架将原支架压扁等措施处理。
并发症五：主动脉夹层
CTO PCI的一系列操作可能诱发主动脉夹层。诸多研究提示医源性主动脉夹层与年龄、合并症等因素相关。针对不同类型的夹层有不同的处理手段：I型损伤夹层往往采取保守策略；II型损伤夹层除中和肝素外可采用支架或带膜支架封堵；III型损伤夹层往往较为严重，需要外科手术干预。
并发症六：侧支血管并发症
逆向治疗CTO病变时有可能造成侧支血管夹层、血栓、破裂。侧支血管发生夹层时多数仅需保守治疗，但若是夹层引起破裂出血则需要封堵治疗。不同类型的侧支血管破裂其治疗手段也有所不同：心外膜侧支血管破裂可造成心包填塞，严重时需要外科干预；间隔支侧支血管破裂可造成室间隔血肿形成，血流动力学不稳定者需要外科干预。研究显示间隔支侧支血管行逆向PCI相比心外膜侧支并发症更少，因此在逆向介入治疗时首选间隔支侧支血管。
术前仔细阅片明确侧支血管走行一定程度上可以预防侧支血管并发症。但是，一旦出现侧支血管并发症要谨慎处理，间隔支穿孔多数为自限性，但要注意避免进一步操作造成穿孔扩大。
并发症七：对比剂肾病
CTO介入治疗对比剂用量一般较大，术后出现对比剂肾病的风险也随之增加。一系列患者及手术因素与对比剂肾病的发生相关。（图4）
图4 CTO PCI发生CIN的危险因素
对于CTO PCI来说，术者要尽量减少对比剂使用剂量，推荐选择低渗或等渗对比剂。此外，水化是目前预防对比剂肾病最重要的预防措施。
并发症八：放射性损伤
放射性损伤主要包括皮肤灼伤、肿瘤风险增加等，我国放射性损伤发生率明显低于欧美国家，但放射性损伤的预防仍是不可忽视的。PCI术中对X线照射部位进行定位，缩小照射范围，减少图像采集时间和频率，能够有效减少放射线照射剂量。此外，对于CTO PCI患者，术后2-3周需进行皮肤检查；需要再次PCI的患者，一个月后才能对不同血管再次PCI治疗，同一支血管的PCI治疗则最好延迟到2个月后。
总结
CTO患者心血管及全身并发症风险相较一般患者更高，因此对于需要行PCI治疗的CTO患者术前应充分评估，术中选择合适的策略以确保手术高效率、高质量的完成，术者的技术、耐心及责任心则是避免并发症的首要保障。