等闲识得东风面，万紫千红总是春，迎来了盛开的百花，四月也悄然而至。在中华医学会心电生理和起搏分会（CSPE）、中国医师协会心律学专业委员会（CSA）支持下主办的防疫云课堂系列也如期迎来第8期，本期的话题为ICD临床精彩病例分享。
ICD猝死预防，道阻且长
本次课程邀请到中国医学科学院阜外医院华伟教授、新疆医科大学第一附属医院汤宝鹏教授作为活动主席全程在线，由汤宝鹏教授、西安交通大学第一附属医院薛小临教授、空军军医大学第一附属医院刘兵教授担任活动主持。郑州大学第一附属医院邱春光教授及其团队、杭州市第一人民医院许轶洲教授、中国医科大学附属第一医院于波教授、厦门大学附属心血管病医院蔡彬妮教授分别就PCI术后埋藏式心律转复除颤器（ICD）高危转诊、ICD无痛治疗、ICD房颤管理以及导线故障处理等系列问题分享各自宝贵经验。
活动伊始，华伟教授在致词中谈到，心源性猝死（SCD）是心血管疾病死亡的主要原因，ICD是预防心源性猝死的最有效方法，一旦发生室颤，ICD治疗成功率高达99%。中国现在每年死于SCD患者多达50余万，但目前中国每年仅有5000多例ICD安装，对比国际平均水平还有差距。
PCI术后SCD预防，规范、合作引领未来
冠心病是最常见的心血管疾病，急性心梗则是冠心病中最危急的一种，即使已经血运重建，SCD仍是远期心血管死亡的最主要原因。邱春光教授及其团队结合实际案例分享了PCI术后SCD高危患者的转诊经验。
一名39岁男性患者，急性下后壁心梗，急诊造影示回旋支闭塞，TIMI0级，行血栓抽吸。后因术中出现室颤，予电复律转复，10天后再次行PCI，于回旋支植入支架1枚。出院前复查心脏超声未见明显异常，holter提示间歇AVB，平均心率77bpm，未予β受体阻滞剂治疗。出院后2月出现胸闷而复诊，超声提示EF25%，LVEDD61mm，holter提示I度AVB、间歇III度AVB。考虑患者有ICD植入指征，且需要使用β受体阻滞剂，预计心室起搏比例高，故综合考虑后植入CRT-D联合左束支起搏，患者症状好转出院。
邱春光教授总结道，SCD是冠心病患者最常见死亡原因，心梗急性期可发生与缺血相关的VT/VF，慢性期室性心律失常与瘢痕心肌的形成有关。对于冠心病的SCD风险评估，LVEF是最重要的分层指标。缺血性心肌病的长期管理中，SCD防治仍然是临床医师面临的严峻挑战，SCD的预防，包括高危患者的筛选、随访以及管理需要由多学科联合完成，冠脉介入医师与起搏器电生理医师携手，将对预防SCD带来新局面。
重视ICD无痛疗法，提升猝死预防体验
ICD作为一种植入式除颤器，当发生恶性心律失常时，ICD能在十秒内自动识别并进行电击除颤。但是在清醒状态下的电击会让不少患者产生焦虑、恐惧心理。许轶洲教授就ICD的无痛治疗做了精彩分享。ICD治疗方式包括抗心动过速起搏（ATP）、心律转复（CV）以及除颤（DF），其中ATP作为一种无痛ICD治疗方式不仅能减少电击带来的疼痛焦虑，增加患者对设备的接受度，还能减轻医疗负担、提高存活率及生活质量。
真实世界研究中，室速ATP治疗减少27%不必要的电击风险，近7万ICD患者的前瞻性队列研究表明，接受ATP治疗的患者死亡风险低于接受ICD电击的患者。亚组分析显示，ICD电击治疗患者死亡率高于单纯ATP治疗，且不受年龄、性别、设备类型、房颤负荷和心律失常发生率因素影响。ATP不增加额外晕厥或室性心律失常加速风险。许轶洲教授随后也通过一例精彩的ATP治疗案例让大家对ICD的无痛治疗安全性和有效性有了更直观的认识。
ICD房颤管理，一直在路上
心力衰竭患者较多合并心房颤动，房颤同时会进一步加重心力衰竭，因此针对已经植入ICD患者，房颤管理尤为重要。于波教授在ICD患者的房颤综合管理演讲中指出，房颤监测有助于发现无症状、新发或恶化房颤患者，也可以更好优化ICD治疗。
目前中国大部分患者植入的是单腔ICD，由于缺少心房电极，单腔ICD对房性心律失常鉴别准确度不如双腔ICD。随着技术不断进步，单腔ICD通过优化不断提高房颤检出率。MINERVA研究显示，心房的reactive ATP+MVP可以减少永久性和持续性房颤的发生概率。于波教授总结道，植入ICD既要考虑患者并发症又要考虑长远获益，尤其是房颤管理。ICD患者中房颤发生率高，综合管理意义重大，通过筛查，结合患者综合情况，植入最适合患者的ICD才能给患者带来真正获益。
导线故障处理，细节决定成败
起搏器作为一种永久性植入器械，其电极故障的处理一直是临床上较为棘手的话题。蔡彬妮教授通过一例病例就ICD导线故障处理分享了其临床经验。患者ICD术后2年出现感知导线故障，在综合评估之后植入3830导线代替感知功能，保留原有除颤导线，减少导线张力以及可能存在的静脉通道问题。蔡教授认为噪音及感知异常和导线阻抗变化是导线故障的常见表现，开启ICD的导线噪音识别以及阻抗报警功能有助于早期发现导线故障，并防止误放电。ICD导线完整性故障者需要植入新的导线，在无导线拔出经验的中心，如果高压阻抗正常，植入一根起搏/感知导线是合理的，但在此之前应该充分评估导线除颤部分未来发生故障的风险，影响因素包括导线设计、植入年龄、患者年龄等，在导线再植入前应做好预案，术中备好工具以随时应对。
针对导线故障处理问题，汤宝鹏教授点评指出，除了针对故障导线进行处理，在植入导线时就应该有针对性地预防导线故障，主要可以总结为以下四个方面：1.导线应该尽量以单线圈为主；2.入路尽量选择腋静脉；3.导线与三尖瓣环之间的波动，术中可以通过超声和DSA调节；4.选择故障率发生较低的导线。
近两个小时的学习交流接近尾声，但大家意犹未尽，活动最后汤宝鹏教授总结道，本次ICD的应用话题，通过精彩的病例带来了各个中心关于心脏猝死预防以及ICD实际应用中的经验分享，也搭建了传播心源性猝死预防的知识和学术交流平台，为青年医师学习应用ICD道路打下坚实基础。
线上答疑，实时解惑
精彩的病例分享，翔实的文献解读为大家献上了一道ICD临床应用的学术盛宴，在线参会者们纷纷表示获益良多，并且积极通过课程平台与专家们互动，最后的答疑环节更是将气氛推向高潮，专业的解答让观众在理论学习的同时对实际应用也加深了理解。
Q：ICD导线故障怎么判断是否需要添加新的导线？
蔡彬妮教授：如果导线完整，只是感知不能满足需要，只需要添加普通起搏感知导线。如果导线完整性故障，可以在有经验的中心拔出导线后植入全新的ICD导线。
Q：房颤患者怎么样减少ICD误放电？
于波教授：ICD中误放电大概有1/3是因为房颤，减少误放电一方面是管理房颤，比如室率控制及射频消融，AAD等节律控制。另一方面，因房颤患者心室率快，应该提高ICD诊断室速标准，尽量选择对房颤诊断准确度高的双腔ICD。
Q：您推荐ICD放电之前如何程控ATP治疗比较安全？
许轶洲教授：一般也是通过心率分区，如果室颤直接Shock。如果室速，给与ATP治疗，一般是2阵Burst1阵Ramp，如果再不能转复即给与Shock治疗，总体还是比较安全的。另外，也建议根据患者发病之前的心电图情况来设置具体治疗窗口，增加ATP治疗机会，避免延迟治疗。
