<< 2020年4月第一期 >>
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这个月的专题文章是: “对非缺血性心肌病患者，在冠状静脉内进行室速标测和消融的价值”，我们的在线编辑，Daniel Morin博士，采访了文章的主要作者Michael Ghannam，视频可以在www.heartrhythmjournal.com网站上观看。冠状静脉系统只有极小部分联通到心外膜表面。作者报告了41例非缺血性心肌病、合并室速的患者。他们依次在心内膜、冠状静脉内、心外膜腔进行标测和消融。有15位患者在冠状静脉内确定了消融靶点，有8位患者需要剑突下穿刺进入心外膜腔。9位患者在冠状静脉内消融之后成功消除室速，并不需要再进行心外膜消融。作者得出结论:在非缺血性心肌病患者当中，可以先尝试冠状静脉内的标测消融，有必要时再进行心外膜消融。这样分步操作，可以减少剑突下穿刺的需要。心脏MRI可以检测心肌瘢痕到冠状静脉的距离，从而确定哪些患者最有可能从这种方法获益。
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接下来的文章题目是:“房颤消融患者在左心耳电隔离过程中，对左侧膈神经进行 标测和定位，以防止意外损伤”。作者Jorge Romero等人，使用20毫安和2毫秒的高输出起搏，对左侧膈神经进行定位。这项研究一共包括66名病人。其中百分之20，也就是14个人无法标测，剩下的病人都成功施行了左侧膈神经定位。作者认为，左侧膈神经标测是可行的，应该在左心耳电隔离中常规进行，以防止膈神经损伤。尽管这只是一项单中心的少数病例研究，但这种新方法对于减少房颤消融中的膈神经损伤相当有益。
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Mattias Duytschaever等人发表了下一篇文章，标题是:“在阵发性房颤低危患者当中，导管消融对心律失常负担的长期影响:来自CLOSE to CURE研究的结果”。105位病人安装了植入式心脏监护仪，作者对他们的心律失常负担进行了为期两年的前瞻性研究。在随访中，心房快速型心律失常负担，从基线的2.68%降到0%。单次消融后房颤无复发的比例，在第一年底是87%，第二年底是78%。生活质量量表的所有分数都明显改善。作者的结论是:导管消融可以显著降低心房快速型心律失常负担，并且在长期随访中，这些益处仍然十分明显。研究结果提示我们，心房快速型心律失常负担，可能是评估消融效果的一个最佳终点。这项研究的局限性在于，当心房快速型心律失常没有症状，并且心室率较慢的时候，植入式监护仪可能会漏诊。
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下一篇文章来自我的实验室，作者是Takashi Kusayama。这篇论文的题目是:“房颤时皮肤交感神经活动与心室率的控制”。我们在20位病人身上，同时记录了房颤发作时的心电图和皮肤交感神经活动，结果发现，在交感神经簇发时，心室率明显升高。最快心室率与神经活动曲线下面积呈正相关。我们认为，皮肤交感神经活动的簇发与心室率加快有关。这种神经活动的簇发可能是房颤病人控制心室率的一个新的治疗靶点。这项研究的局限性在于，我们没有同时测量副交感神经的活动，所以无法确定在调控心室律时，交感与副交感神经活动之间的平衡。
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接下来文章的标题是:“植入式除颤器患者当中，房速的预测因子和预后”。作者Arwa Youni对MADIT-RIT研究当中的1500位患者，评估了房速、房颤和室上速，首次以及复发的预测因子。在17个月的随访中，大约20%的患者发生了一种或多种这些心律失常，这种新发的心房快速型心律失常，与随后的室性心律失常的风险增加明显相关，并且增加了其他不良事件和死亡率。作者还发现，年轻、没有糖尿病、血压高、心率快、以及先前就存在的房性心律失常，都是其预测因子。这提示我们，积极处理新发的心房快速型心律失常，可能改善心衰患者的预后。
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Peter Vibe Rasmussen等人撰写了下一篇文章，题目是：“胺碘酮治疗房颤的患癌风险:一项全国范围的观察性研究”。此前有研究表明，胺碘酮与癌症的发病有关。作者使用了1996到2014年间丹麦的国家注册数据，纳入了1万8千例使用了胺碘酮的房颤病人。经过平均8年的随访，大约3000人罹患了癌症。胺碘酮与患癌危险之间并没有关联。作者认为，在接受胺碘酮治疗的房颤病人当中，没有证据表明胺碘酮的累积剂量与癌症风险之间存在量效关系。
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接着是周世杰等人发表的论文，题目是:“在消融过程中使用CT成像，对心室激动的起源进行自动定位”。一共有10位病人，在室速消融前接受了CT成像和心脏表面 3D重建，来创建一个三角形的网状表面模型。这个模型被注册到电解剖图上，并导入到特定的定位软件当中。作者使用拖带标测技术确定20个室速，加上瘢痕边缘的起搏标测，来定位室速折返环的出口。自动定位软件的准确性更高，在20个室速当中，平均定位误差是6.9±5.7mm。作者得出结论:个体化的CT几何成像，能更好的实时自动定位心室激动点，并且减少了对电解剖图的依赖。这项研究和其他许多研究都证明，高质量的心肌与瘢痕3D成像有助于我们加深对心律失常起源部位的了解，有利于消融治疗。
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下一篇文章标题是:“用高密度接触性标测技术，评价折返易感指数对室速回路的 预测”，作者是Michele Orini。折返易感指数简写为RVI，用来表示在一个折返回路当中，远端激动与近端复极化之间的时间间隔。RVI较短时更容易发生折返。作者对18位室速消融的病人采用了高密度接触性标测技术，分别测定了激动时间、激活-恢复间隔以及复极化时间，来计算RVI。结果发现，RVI可以准确定位72%的室速起源部位。与激动时间相比，RVI的错误率明显低得多。作者总结，RVI可以定位最接近室速起源的易感部位。这项研究利用最新的高密度标测技术来定位室速的起源，可能会启发我们新的消融策略。
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Fa-Po Chung等人撰写了接下来这篇论文:“致心律失常右室心肌病患者(简写为ARVC)当中，应用无创的信号平均心电图(简写为SAECG)来预测是否需要心外膜消融”。作者希望验证，SAECG是否能鉴别出需要消融的ARVC患者。他们研究了91例确诊为ARVC的病人，经过多变量分析，需要消融的独立预测因子包括:异常SAECG的数量，以及晕厥。异常SAECG的数量与心外膜基质病变的程度相关，可以用来预测是否需要消融。要证实这个推论，还需要进一步的前瞻性研究。
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下一篇文章标题是:“常规房扑消融期间患者直接口服抗凝药物的安全性:一项倾向评分匹配的队列研究”，作者名叫Pierre Ollitrault。抗凝药倾向评分的计算依据包括: 年龄、性别、体重指数、HAS-BLED 和 CHA2DS2-VASc 评分、慢性肾病、相关抗血小板治疗、手术时间以及股静脉穿刺次数。研究显示，820名患者在消融期间，410人服用了维生素K拮抗剂，410人使用了直接口服抗凝药物。早期的临床明显出血的风险大约为3.3%，两组患者的风险值相似。与出血独立相关的因素包括:女性、HAS-BLED评分高、以及手术时间长。这项研究的数据表明，消融期间持续使用直接口服抗凝药物，对于常规房扑消融的患者是安全的。此外，该组患者没有发生脑卒中或死亡。
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接下来的文章是Denise Guckel等人所发表的，题目是:“肺静脉隔离之上:二代冷冻球囊消融中，迷走反应对持续性房颤预后的预测价值”。作者研究了250例持续性房颤冷冻球囊消融的患者，其中61个人，也就是24%，记录到了迷走反应。与其余人相比，有迷走反应的患者房颤复发率明显较低。多元回归模型显示，迷走反应和男性，是房颤终止的独立预测因子。这说明，冷冻球囊消融可以调节自主神经系统，改善肺静脉隔离的临床预后。
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下面一篇文章是:“超高频心电图证实，选择性或非选择性希氏束起搏，均能保留 心室电同步”。作者Karol Curila在这项研究中，描述了心肌起搏和希氏束起搏时，超高频心电图的去极化波形。这种心电图的分辨率为3纳伏，可以记录5千赫兹频率的12导联心电图信号。在46位选择性或非选择性希氏束夺获、以及心肌夺获的患者当中，作者记录了133个超高频心电图。计算所得的不同步指数，在自发性节律患者中最短，在希氏束夺获时延长，在希氏束旁心肌夺获时最长。作者得出结论，在没有束支传导阻滞的患者当中，两种类型的希氏束夺获(但不是心肌夺获)，都能保留心室的电同步。这项新方法的准确性要高于传统心电图，可能成为研究心室去极化的新工具。
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Michael Field等人发表的下一篇文章，标题为:“心脏再同步治疗中，心室延迟测量的比较”。在左室延迟的部位(简写为QLV)，还是在室间隔延迟的部位(简写为RV-LV)进行心室起搏，与CRT的反应密切相关。在SMART-AV试验中，作者研究了419名患者，评估了这些电延迟的测量与CRT的反应之间的关系。作者发现，QLV和RV-LV高度相关。其中，RV-LV比QLV能更好的预测CRT的反应。而在中度RV-LV组，结合这两个指标可以更好地预测CRT的反应。这项研究表明，结合这两个测量指标可能会降低CRT的无反应率。
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接下来的论文题目是:“在普通人群中，年龄和性别对早期复极相关的长期预后的 影响”。作者Arttu Holkeri等人在这项研究中纳入了6631名有早期复极表现的芬兰普通 人群，诊断标准是超过2个下、外侧导联，J点抬高超过0.1毫伏。作者对他们进行了24.4年的随访，并评估了这些人的12导联心电图。在校正了临床因素之后，在50岁以下人群中，早期复极与心脏性猝死相关，风险比值是1.88。而老年人群则没有这种表现。在较年轻的亚组当中，早期复极的女性心脏性猝死的风险较高，风险比值为4.11， 而男性的早期复极与心脏性猝死不相关。最后，在所有年龄组别中，早期复极并不与心脏相关死亡率或全因死亡率相关。这项研究意外的发现，女性早期复极与心脏性猝死的高风险比值有关，但与总死亡率无关。
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下面的文章也是关于早期复极的内容，标题是:“急性冠脉事件之前记录到的心电图早期复极，不能预测ST抬高型心肌梗死期间的室颤”。作者Marina Demidova提出假设，STEMI之前记录到的早期复极，是否与血液动力学不稳定的室速或室颤风险相 关?1600位病人纳入了这项研究，其中20%表现为早期复极。在STEMI的前48小时内，早期复极与室速和室颤并不相关。不过，作者并没有给出非持续性室速、或其他类型室性心律失常的数据。
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Carlo Pappone等人发表了下一篇论文，题目是:“Brugada高危患者新的电机械基质异常”。研究中，50位高危Brugada患者接受了基质标测和消融。Ajmaline诱导的Brugada表现，与右室射血分数下降和右室三维机械功能恶化相关，特别是在右室流出道的前游离壁。基质消融消除了Brugada的心电图表现，也消除了机械异常。作者认为，Brugada综合征是一种电机械异常，会影响右室功能。典型的Brugada心电图反映了广泛的右室心律失常基质，可以引起持续性的右室机械功能异常。基质消融能够同时消除Brugada心电图和机械异常。这表明，Ajmaline会恶化Brugada的电机械基质，而消融则会改善这些影响。
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接下来的文章题目是:“经静脉导线拔除时，赘生物形状对结果的影响:形状是否重要?”作者Yingyot Arora研究了119位存在赘生物的病人，用食管超声测量了赘生物的大小。病人被分为两组:如果各个径线间差异小于30%，则为“球形”组;如果差异大于30%，则为“非球形”组。球形赘生物组的病人出院时存活率明显较低。这提示我们，尽管赘生物的大小是决定病人预后的一个重要因素，其形状也同样相关。球形的赘生物可能提示导线拔除的预后较差。
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下一篇文章的作者是张浩，题目是:“短期或长期摄入乙醇对大鼠房颤易感性的影 响”。作者在雄性大鼠心脏上进行心房光学标测，并在分离的心房心肌细胞上记录膜片钳。短期和长期摄入乙醇，可以降低传导速度、缩短右房有效不应期、增加不应期的离散度、增加持续钾电流，从而增加了房颤的易感性。长期摄入乙醇的大鼠右心房内，KCNQ1和连接蛋白-40的mRNA增加，但KCNA5减少。这些发现为研究乙醇的致心律失常作用提供了新的解释。
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最后这篇文章，题目是:“在仿真人形上验证模拟除颤”。Jess Tate等人先前研发了一种计算机模型，来帮助临床医生定位ICD。这项研究的目的是使用动物模型和仿真胸廓，记录心脏内和躯干上的ICD电场，来验证模拟除颤系统。结果显示，躯干和心脏表面记录到的ICD电场，以及心肌内记录到的电场，与模拟预测的结果十分吻合。这项结果支持使用该模型来指导ICD放置的位置。这个计算机模型可以预测电击过程中的电场分布，可能有利于ICD植入的个体化。
以上就是这个月期刊的全部内容介绍。再次感谢大家的收听。我是《HeartRhythm》期刊的主编，陈鹏生。我们下期再会。谢谢。
我是《HeartRhythm》杂志主编陈鹏生，再次感谢各位收听。
