作者：范嘉祺 刘先宝 王建安
2020年美国心脏病学学会年会(ACC)首次线上召开，多项最新研究发布引人关注。受CHINA VALVE中国瓣膜（杭州）大会委托，浙江大学附属第二医院王建安教授团队携手严道医声网，将对结构性心脏病最新研究成果进行解读，敬请关注。
经导管主动脉瓣置换术（TAVR）在三叶式重度主动脉瓣狭窄患者中的安全性和有效性已经得到了充分验证。但是二叶式主动脉瓣一般是被排除在早期的一些TAVR临床研究中。二叶式主动脉瓣患者通常比三叶式主动脉瓣患者年轻，由于担心钙化不对称，椭圆形，潜在的不完全瓣膜扩张，手术技术问题以及其他危险因素，因此通常被排除在先前的TAVR试验之外。2018年美国FDA批准了一项研究设备豁免（IDE），启动单臂研究，以评估二叶式主动脉瓣且手术死亡率较低的患者行CoreValve Evolut经导管主动脉瓣膜植入系统的安全性和有效性。该研究的早期结果于2020年美国心脏病学会科学会议（ACC）公布。
【Evolut Low Risk Bicuspid研究简介】
Evolut Low Risk Bicuspid研究是一项多中心，前瞻性，干预性，单臂研究。主要纳入术前CT明确为二叶式主动脉瓣的症状性和无症状性重度主动脉瓣狭窄患者，并且患者需要经过各自医学中心的多学科心脏瓣膜团队评估30天风险评估预测死亡率＜3%。主要的排除标准为，年龄＜60岁、升主动脉宽度＞4.5cm、多支血管病变（SYNTAX评分＞22）、需要外科干预治疗的主动脉疾病、严重左室流出道钙化、术前CT评估是三叶式主动脉瓣、解剖学尺寸超出尺寸推荐范围（尺寸推荐范围为乏式窦≥25mm，瓣环尺寸在18到30mm）。在植入策略上，对于所有患者基于瓣环尺寸进行瓣膜选择，并且强烈推荐进行球囊预扩张。主要安全性终点定义为30天全因死亡率或中风率。主要有效性终点定义为器械安全性（“无手术死亡”并且“在合适的解剖学位置上只有一个瓣膜”并且“无中度及以上主动脉瓣反流”）。临床终点事件判定委员会对所有终点相关的不良事件进行判定。研究中超声的血流动力学由超声中心实验室进行统一评估。患者拟进行10年的随访。
纳入的患者中，使用Evolut R瓣膜（23、26、29和34mm）的占43%，使用Evolut PRO瓣膜（23、26、29mm）的占57%。表1为该研究排除患者的理由说明。
表1. Evolut Low Risk Bicuspid研究患者排除原因说明
【Evolut Low Risk Bicuspid研究结果】
最终150例患者进入该研究，完成30天随访147例，平均年龄在70.3±5.5岁，男性比例为52.0%，平均STS评分为1.4±0.6%，纽约心功能III/IV级比例为27.3%，外周动脉疾病比例为9.3%，慢性肺部疾病/慢性阻塞性肺疾病比例为17.7%，术前冠脉搭桥比例为1.3%，平均跨瓣压差为48.0±16.1mmHg，瓣口面积为0.8±0.2cm2。其中14例患者（9.3%）为Type 0型二叶瓣，107例患者（71.3%）为Type 1 L-R型二叶瓣，27例患者（18.0%）为Type 1 R-N型二叶瓣，2例患者（1.3%）为Type 1 N-L型二叶瓣。91.3%的患者进行了球囊预扩张，植入的瓣膜中，以34mm的瓣膜为主（41.6%）。
30天全因死亡率或卒中率为1.3%，其中30天全因死亡率为0.7%，30天卒中率为0.7%。非致残性卒中比例为3.3%，主要血管并发症为1.3%。无主动脉夹层和瓣环破裂。起搏器植入率为15.1%。仅1例患者发生冠脉闭塞。器械成功率为95.3%。
超声的中心实验室结果提示30天有效瓣口面积为2.3cm2，平均跨瓣压差为7.6mmHg。根据Sievers分型各种类型二叶瓣的血流动力学无明显差。30天无中度及以上瓣周漏。
【Evolut Low Risk Bicuspid研究解读】
Evolut Low Risk Bicuspid研究提示在低危二叶式主动脉瓣重度狭窄患者中，使用Evolut环上瓣自膨胀式瓣膜取得了非常好的30天结果，整体器械成功率达到95.3%，全因死亡率和卒中率只有1.3%，无中度及以上瓣周漏，而且根据Sievers分型各种类型二叶瓣的血流动力学也都无明显差异。这说明在低危二叶式主动脉瓣重度狭窄患者中，行Evolut瓣膜的经导管主动脉瓣置换术是安全并且有效的。该研究为TAVR在二叶式主动脉瓣尤其是低危患者中的应用提供了证据。
但是该研究对于患者的筛选标准，有着一套严格的筛选机制，仅纳入经验比较丰富的中心。并且是非随机对照的研究设计。因此存在一定的选择偏倚。
该研究所采取的策略与我国的大多数中心存在着一定的差异，该研究采用基于瓣环的瓣膜尺寸选择原则，34mm瓣膜的比例高达41.6%。我国各大中心的学者更加关注瓣环上结构，王建安教授在国际上率先提出了“杭州方案”——基于瓣环上结构测量的瓣膜尺寸选择策略。因为未看到CT的具体分析结果，只能猜测其中的缘由：
1.二叶瓣的类型不一样：该研究type 0的二叶瓣仅占9.3%，而我国以type0为主，占50%以上甚至更高
2.钙化程度不同：已有研究表明西方主动脉瓣狭窄患者人群的钙化程度远远低于我国，这使得狭窄得二叶瓣比较容易打开，瓣环上结构不明显
3.瓣叶增厚和纤维粘连：我国部分患者合并风湿性因素，瓣叶增厚和纤维粘连较为明显，导致瓣环上结构明显
TAVR在二叶瓣患者中的安全性和优效性已经得到了国内外同行的认可，并在真实世界中广泛应用，该研究为我们进一步提供了证据。但是，对于二叶瓣患者的TAVR治疗，我们需要更大样本、多中心、随机对照、更长时间的随访来进一步证实，针对每一个患者，我们需要综合患者的临床情况、解剖结构、心脏瓣膜病团队和患方进行个体化治疗。
专家简介
王建安
浙江大学附属第二医院
浙江大学医学院附属第二医院院长、心脏中心主任、浙江大学心血管病研究所所长，是全国“白求恩”奖章、吴阶平医药创新奖、浙江省科技重大贡献奖、浙江省创新人才奖以及全国“最具领导力医院院长“获得者，卫生部有突出贡献中青年专家、浙江省特级专家、享受国务院特殊津贴；任国家重大科学研究计划项目（973）首席科学家、中华医学会心血管病学分会副主任委员、浙江省医学会心血管病学分会主任委员；全国高等学校长学制统编教材《内科学》共同主编，《中华急诊医学》杂志总编，《中华心血管病杂志》副总编辑；美国加州大学洛杉矶分校（UCLA）里根医学中心客座教授。他在心脏瓣膜病的介入治疗方面和干细胞治疗心功能不全的基础和临床研究上具有非常高的学术影响力。以第一完成人获国家科技进步奖二等奖1项、省科学技术一等奖2项；以第一发明人获国家发明专利20项；共发表研究论文236篇，其中以通讯作者在国际权威杂志发表SCI论文100余篇。
