第69届美国心脏病学会年会ACC2020线上会议第2天，来自尼德兰的Vincent J Nijenhuis教授带来了POPular-TAVI研究Cohort B的最新结果，该研究结果当天同步发表于《新英格兰医学杂志》。下面我们简要回顾该研究的主要内容并对该研究进行解读。

研究背景及方法

根据目前的指南推荐，TAVI术后常规应终生服用阿司匹林，并在术后3至6个月服用氯吡格雷，但该抗栓方案缺少循证学依据。

POPular-TAVI研究作为众多探索TAVI术后抗栓方案随机对照研究（RCT）的重要代表，对有抗凝指征和无抗凝指征的患者术后抗栓方案进行了探讨。POPular-TAVI是一项开放标签、随机对照设计、临床终点委员会第三方盲法的大型多中心临床研究，参与中心主要分布在欧洲（尼德兰、比利时、卢森堡、捷克，共17家医学中心）。研究依据是否具有抗凝指征分为两组：Cohort A组患者无抗凝指征，684名患者以1：1随机分配至单用阿司匹林组或服用阿司匹林+氯吡格雷组；Cohort B组患者有抗凝指征（如心房颤动、血栓等），326名患者以1：1比例随机分配至单用OAC组或服用OAC+氯吡格雷组。3个月后，Cohort A组和Cohort B组的所有接受氯吡格雷组的患者均停用氯吡格雷，单用阿司匹林或OAC。研究设定了两个主要终点，分别为1年时依据VARC-2定义的所有出血事件发生率和依据BARC定义的非操作相关出血事件发生率；同时，研究设定了两个次要终点，分别为1年时临床总获益终点（心血管死亡、非操作相关性出血、脑卒中、心肌梗塞复合终点）和有效性终点（心血管死亡、缺血性卒中、心肌梗死复合终点）。

简单来说，在OAC基础上增加抗血小板药物，可以进一步降低血栓栓塞事件的发生率，但是同时会增加出血事件的发生率，这也是TAVI术后我们经常遇到的难题。POPular-TAVI研究Cohort B的研究结果则可以很好地回答这一问题。

研究结果

研究结论

在有抗凝指征接受OAC治疗的TAVI患者中，单用OAC治疗相较于OAC联合氯吡格雷治疗，术后1年内具有更低的严重出血事件发生率。

研究解读

TAVI术后抗栓策略近年来一直是研究领域的热点，POPular-TAVI、AUREA、AVATAR、ATLANTIS、ENVISAGE TAVI、GALILEO等研究均试图通过随机对照设计探索术后最佳抗栓策略。POPular-TAVI是首个比较具有抗凝指征患者单用OAC或服用OAC+氯吡格雷的随机对照研究，该研究的结果与之前回顾性研究得到的结果类似，进一步加强具有抗凝指征患者在TAVI术后单用OAC的证据。

同时，研究也存在一定的局限性：

1）研究起始年份较早，参考2012年ESC指南提出适用人群及实验设计方案。然而，在2017年新版指南中，由于4D-CT发现的新证据（亚临床瓣叶血栓），建议低出血风险的患者采用维生素K拮抗剂治疗，导致该研究得到的结果及适用的人群与现行指南产生偏差。

2）有效性终点包含心血管死亡、缺血性卒中及心肌梗死，但研究中OAC组发生率反而低于OAC+氯吡格雷组。同时可以注意到术后早期该事件（术后3天内）发生率高，两组曲线即出现分离，研究者解释为OAC+氯吡格雷组有5位患者因出血导致死亡，因而产生了该现象。次要终点的选择上不能很好地反映强化抗栓对降低血栓栓塞事件风险的作用。

3）部分患者接受了NOAC治疗，研究者提及亚组分析中，NOAC出血事件的发生率可能更低，但是由于统计学效力及可能存在偏倚，该终点也非研究预设，因此无法得到NOAC优于维生素K拮抗剂的结论。

4）研究中未分析患者在基线期具体抗凝指征及相应的CHA2DS2-VASc评分和HASBLED评分，难以评估患者在血栓栓塞事件风险及出血事件风险上的情况。

专家简介

 王建安

浙江大学附属第二医院

浙江大学医学院附属第二医院院长、心脏中心主任、浙江大学心血管病研究所所长，是全国“白求恩”奖章、吴阶平医药创新奖、浙江省科技重大贡献奖、浙江省创新人才奖以及全国“最具领导力医院院长“获得者，卫生部有突出贡献中青年专家、浙江省特级专家、享受国务院特殊津贴；任国家重大科学研究计划项目（973）首席科学家、中华医学会心血管病学分会副主任委员、浙江省医学会心血管病学分会主任委员；全国高等学校长学制统编教材《内科学》共同主编，《中华急诊医学》杂志总编，《中华心血管病杂志》副总编辑；美国加州大学洛杉矶分校（UCLA）里根医学中心客座教授。他在心脏瓣膜病的介入治疗方面和干细胞治疗心功能不全的基础和临床研究上具有非常高的学术影响力。以第一完成人获国家科技进步奖二等奖1项、省科学技术一等奖2项；以第一发明人获国家发明专利20项；共发表研究论文236篇，其中以通讯作者在国际权威杂志发表SCI论文100余篇。