作者：陈毓文 刘先宝 王建安
2020年美国心脏病学学会年会(ACC)首次线上召开，多项最新研究发布引人关注。受CHINA VALVE中国瓣膜（杭州）大会委托，浙江大学附属第二医院王建安教授团队携手严道医声网，将对结构性心脏病最新研究成果进行解读，敬请关注。
近年来，心脏瓣膜病的治疗取得了革命性的进展，经导管心脏瓣膜介入治疗已经成为日趋成熟的新兴微创治疗手段，为不适合或拒绝外科手术治疗的心脏瓣膜病患者带来了新的选择。STS/ACC TVT注册研究是由美国胸科医师学会和美国心脏病学会共同合作的经导管瓣膜病治疗注册研究，该注册研究成立于2011年，是目前该领域全球最大型的注册研究。该研究旨在评价经导管瓣膜置换或修复治疗在真实临床世界中的安全性及有效性，其涉及领域主要为TAVR和TMVR。TAVR治疗的后期效果如何，除了采用传统的超声心动图评价瓣周漏等指标以外，以患者的生活质量和需求为导向进行更为综合的定量评估，是全球各大TAVR医疗中心努力的目标。在2020年ACC.20/WCC线上会议中，Nimesh D. Desai MD PhD为我们展示了一种全新的对TAVR中心30天综合测评模型。
研究目的：
研究特点：
本研究同时关注死亡与非死亡结果，纳入新的考量数据，例如患者步态速度和堪萨斯城心肌病问卷评分（KCCQ），用以评估患者功能状态和健康状态。研究以患者为中心，选取对患者生活质量具有影响意义的终点事件并进行排序。这是一项针对患者人群和技术革新的研究。
患者队列：自2015年1月1日至2017年12月31日期间，因症状性主动脉瓣狭窄而在美国接受经股动脉TAVR治疗的已纳入STS / ACC TVT注册研究的所有患者。根据经导管瓣膜病治疗（TVT） 30天死亡率模型建立的惯例，排除了结果变量和其他关键研究变量（包括排序终点，基线KCCQ和5米步行试验）的数据缺失>10％的案例。
综合排序结果：根据各项围手术期并发症与患者1年死亡率及患者生活质量（KCCQ）的相关性，选择综合测评中要纳入的并发症并对其排序，（严格按照Delphi原则完成问卷调查流程，非专家意见），并保留任何具有显著危险比（hazard ratio，HR）的结果。综上，以患者为中心，纳入综合测评指标的并发症包括：任何卒中事件，严重或危及生命/致残性出血，急性肾损伤（III期），瓣周漏（中度/严重）。
图1. 综合测评模型纳入的并发症及其排序
研究结果：
主要终点评估：整体模型——建立多层次多类别logistic回归模型，用以估计一组医院特异性的优势比；医疗中心差异——新颖的指标包含类似于“获胜率”的元素，用46个协变量（包括基线KCCQ和步态速度）进行风险调整。结果超出平均医院水平置信区间的95％的医院被认为比预期效果差或更好。
基于TVT风险模型的综合患病率和死亡率的医疗机构测评结果显示，纳入评估的301个医疗机构中，242个（80%）的综合测评符合预期，34个（11%）低于预期，25个（8%）超过预期。
图2. 基于测评模型对301家医疗机构进行测评的结果
有效性：与各医疗机构真实状况进行比对，得到的临床测评结果。
图3. 各医疗机构的真实情况与模型测评的各临床结果差异
敏感性分析：排除KCCQ和步态速度指标后做相同的分析，仅有1家医疗机构的测评结果发生变化。
可信度测试：
· 可信度的三个主要影响因素：样本量，医疗机构本身的差异以及测量误差。
· 造成较差可信度的主要原因：低事件发生率，较短观察时间（1-3年），样本量小的项目中心，各项目中心结果的有限差异性
· 不同医疗机构的每年TAVR手术量存在的差异会影响测评模型的可信度
将该测评模型用于真实临床世界（2018年1月1日至2019年6月30日数据）得到的验证结果：
研究局限性：
1.该研究未纳入非股动脉入路TAVR患者的医护质量评估；
2.缺少基线KCCQ-12和步态速度数据限制了此研究中纳入的医疗机构数量；
3.敏感性分析表明，排除这些变量并不会明显改变医疗机构的测评结果分类；
4.医疗保健和医疗补助服务中心（CMS）仍在努力提高对患者宣教，以提升依从性，这些变量也应该纳入TVT注册研究；
5.后期验证模型时使用到的2019年的临床数据仅有92%的KCCQ完成率。
研究结论：
1.研根据30天的结局及这些结局与1年死亡率和生活质量相关性的排序，开发了以患者为中心的TAVR新型综合测评模型。
2.发现了在美国进行TAVR手术后发生死亡率和主要并发症的显着医疗机构水平差异。
3.该模型具有出色的性能，包括内部有效性，甚至包括即便纳入小体量医疗机构进行分析也具有的中等以上的可信度。
4.这项30天综合测评指标适用于高风险应用，例如公开报告。
研究启示：
随着具有TAVR手术能力与资质的医疗中心在中国的遍地开花，建立适用于中国的地区性TAVR医疗机构综合测评模型显得极为重要。加强各中心通力合作，倡导地域中心辐射向下的多中心数据库建立，纳入更完善的评测指标，有利于对中国人群TAVR预后情况作出更加客观而有效的评价。
专家简介
王建安
浙江大学附属第二医院
浙江大学医学院附属第二医院院长、心脏中心主任、浙江大学心血管病研究所所长，是全国“白求恩”奖章、吴阶平医药创新奖、浙江省科技重大贡献奖、浙江省创新人才奖以及全国“最具领导力医院院长“获得者，卫生部有突出贡献中青年专家、浙江省特级专家、享受国务院特殊津贴；任国家重大科学研究计划项目（973）首席科学家、中华医学会心血管病学分会副主任委员、浙江省医学会心血管病学分会主任委员；全国高等学校长学制统编教材《内科学》共同主编，《中华急诊医学》杂志总编，《中华心血管病杂志》副总编辑；美国加州大学洛杉矶分校（UCLA）里根医学中心客座教授。他在心脏瓣膜病的介入治疗方面和干细胞治疗心功能不全的基础和临床研究上具有非常高的学术影响力。以第一完成人获国家科技进步奖二等奖1项、省科学技术一等奖2项；以第一发明人获国家发明专利20项；共发表研究论文236篇，其中以通讯作者在国际权威杂志发表SCI论文100余篇。
