ACC.20 | DAPA HF 深度分析：达格列净打开心衰治疗的金三角

陈琪；刘巍 2020-03-29 17:03

达格列净起初以降糖药的角色进入大众视野，由于其降糖机制依赖于钠-葡萄糖协同转运体，可通过抑制肾脏近端小管对葡萄糖的吸收来发挥其对血糖控制的作用。而在机体排糖的同时促进了水钠排出，对高血压及其他心血管疾病也有一定的干预效果，也正由于这一特点达格列净引起了心血管医生的重视。

DAPA-HF既往研究结果显示：达格列净在传统心衰治疗基础上能够改善症状，避免心衰加重风险，降低死亡率，并且在无糖尿病的心衰患者中同样有效。由于目前心衰治疗也遵循个体化原则，不同患者的抗心衰方案存在差异，达格列净能否让接受了不同类型抗心衰治疗的患者得到获益，成为本研究的观察重点，也为达格列净的顺利跨界提供数据支持。

第69届美国心脏病学会科学年会/2020年世界心脏病学大会（ACC.20/WCC）的线上会议公布了DAPA-HF最新结果，该研究也同步发表在ESC杂志。

一分钟读懂DAPA-HF研究要点：

达格列净可降低HFrEF患者发生心衰恶化和心血管死亡的风险，HR=0.74（95%CI 0.65–0.85）

联合应用达格列净使得不同心衰治疗背景（接受不同类型、不同剂量的药物）的HFrEF患者获益

达格列净联合公认的抗心衰核心治疗方案可产生叠加效应，与优化原有的治疗方案并不冲突

SGLT2抑制剂在对抗心衰方面可能具有独立的机制，可以作为其他药物的补充

研究背景

DAPA-HF研究旨在观察达格列净对于射血分数降低的心衰（HFrEF）患者临床结果的改善情况，是一项前瞻性、随机双盲、安慰剂对照的临床试验。该研究对比了每日服用10mg达格列净与服用安慰剂在常规护理条件下的有效性和安全性。

现已有结果证实，达格列净作为钠-葡萄糖协同转运体-2的抑制剂（SGLT2i）降低了HFrEF患者住院风险和死亡率，并改善了临床症状。但是，进一步明确在已知可靠的HFrEF治疗方案的基础上联合应用达格列净能否实现获益加成也十分重要。

基线资料显示，约有90%的患者接受了肾素-血管紧张素系统阻滞剂和β受体阻滞剂治疗心衰，所以本研究分析了在常规心衰治疗基础上加用更高剂量或者低剂量的达格列净对于结果的影响。同时也讨论了基线时是否接受醛固酮受体拮抗剂、地高辛等药物治疗或者多药联合治疗等不同背景的患者应用达格列净后的临床反应。

研究方法

本研究从多中心纳入≥18岁，心功能NYHA II–IV级并且已经接受了依据各地指南推荐的抗心衰治疗方案但射血分数仍不理想（LVEF<_40%）的心衰患者。其中基线时的抗心衰治疗方案在没有禁忌或者不耐受的情况下，应依据指南推荐采用足够剂量的ACEI、ARB、BB、醛固酮受体拮抗剂等药物。生化指标需满足NT-proBNP≥600pg/mL，房颤或房扑患者NT-proBNP需≥900pg/ml且既往没有心衰住院史。

排除标准包括：存在低血压症状或者收缩压<95mmHg，肾功能损伤eGFR <30mL/min/1.73m²，1型糖尿病以及其他不可抗拒或大大限制预期寿命的因素。

本研究主要的观察结果为心衰恶化或心血管(CV)死亡的联合终点，以先发生者为准，其中计划外的住院治疗和静脉给药时出现紧急心血管事件可以认定为心衰恶化。

次要终点包括心衰住院或心血管死亡的联合终点。全因死亡率是一个预先指定的次要终点。

为了研究目的，本研究还分析了达格列净与安慰剂相比对CV死亡的主要复合终点和对个体成分的影响。

研究结果

入组患者整体用药及器械使用情况：利尿剂（84%）、RAS阻滞剂（94%）、BB（96%）、醛固酮拮抗剂（71%）、地高辛（19%），电复律装置（26%）。

根据不同的心衰治疗背景进行特征性分析：

应用BB的亚组中52%患者的用药剂量超过推荐剂量的50%；有38%使用RAS抑制剂的患者用药剂量超过指南目标剂量的50%。

可以看出，应用地高辛的患者往往有更低的LVEF值，与其他治疗亚组相比，NYHA心功能分级最差，NT-proBNP水平最高，以往心衰住院和发生房颤频率最高。

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与安慰剂相比，使用达格列净后发生主要终点的风险较低，HR=0.74（95%CI 0.65–0.85，P < 0.0001）；同时在各个亚组中达格列净对于终点事件的效果是一致的，HR范围在0.57至0.86之间，并且各亚组内没有交互作用。

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上图为达格列净对接受不同抗心衰治疗方案患者发生次要终点事件的影响，整体趋势较前一致。

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当患者基线抗心衰治疗为联合方案时，达格列净仍可降低发生主要终点事件的风险。

讨论

每当一种新型治疗方案显示可以改善HFrEF患者临床结果时，能否将获益增量进行量化、并且实现叠加效应是一个关键的问题。

目前HFrEF的核心治疗策略即使用RAS抑制剂、β受体阻断剂、醛固酮抑制剂三类药物。临床面临的实际应用剂量问题是影响心衰治疗效果的关键因素，本研究也证实了在基线抗心衰药物的不同剂量下，应用达格列净仍表现出一定程度的获益。

研究结论

研究发现达格列净对于各类HFrEF患者获益趋势是一致的，无论基线背景药物和设备应用情况如何。这些结果表明，达格列净可表现出叠加效应，是对HFrEF常规治疗的补充。

本文作者：陈琪

审　　校：刘巍

（首都医科大学附属北京安贞医院）

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