由阿司匹林和P2Y12受体抑制剂组成的双联抗血小板治疗（DAPT）是经皮介入治疗（PCI）患者术后药物治疗的基石。在P2Y12受体拮抗剂方面，临床中既有传统的氯吡格雷也有强效的替格瑞洛和普拉格雷可供选择，如何为患者选择最为合适的个体化抗血小板治疗方案是临床中关注的终点。CYP2C19基因指导下的抗血小板治疗策略或许可以帮助临床医生为患者制定个体化的抗血小板治疗方案但目前尚存在较大的争议。
今日公布于第69届美国心脏病学会科学年会/2020年世界心脏病学大会（ACC.20/WCC）的TAILOR PCI研究是现有的规模最大的探究CYP2C19基因指导个体化抗血小板治疗的随机对照试验，为CYP2C19基因指导抗血小板治疗的有效性和安全性提供了更为可靠的循证医学证据。
一分钟读懂TAILOR PCI研究要点：
旨在探究CYP2C19基因型指导抗血小板治疗的国际多中心随机对照研究。
受试者随机分为传统氯吡格雷治疗组和基因指导接受替格瑞洛治疗组，主要分析队列每组900余例受试者。
基因指导个体化治疗对PCI术后12个月内不良事件风险无明显影响，但可显著减低术后90天不良事件风险。
基因指导治疗不增加出血事件发生风险，不带来额外的安全性问题。
研究背景
尽管目前临床指南中ACS和高缺血风险的冠心病患者在进行双联抗血小板治疗时优先选择更为强效的替格瑞洛或普拉格雷，但是氯吡格雷仍然是目前临床中应用最为广泛的P2Y12受体拮抗剂，占比约60%以上，尤其是在发展中国家。
由于基因多态性、患者依从性、药物相互作用以及疾病相互作用等原因，患者对于氯吡格雷的反应存在一定的差异性，其中CYP2C19基因表型就是产生氯吡格雷疗效个体差异性的重要原因之一。存在CYP2C19基因功能缺失突变序列的人群的代谢转化氯吡格雷的肝酶活性大大减低，从而导致氯吡格雷疗效不佳。
美国食品药品监督管理局曾在此前发布的“黑框警告”，认为在稳定型冠心病患者中，若合并以下特殊情况，则可以合理考虑进行CYP2C19基因检测，并根据检测结果调整抗血小板治疗方案：左主干病变植入支架，复杂病变PCI，分叉病变双支架植入术，以及既往支架内血栓病史等。
既往多个研究提出根据CYP2C19基因型制定抗血小板治疗的方案，选择合适的P2Y12抑制剂可帮助减少临床不良事件的风险，但是也有部分研究得出了不一样的答案，因此对于这一治疗策略的可行性一直存在争议。
研究设计
TAILOR PCI是一项国际多中心的开放标签、双臂平行的随机对照优效性临床试验，纳入了≥18岁的行PCI且术后拟接受DAPT治疗的ACS或稳定型冠心病患者，PCI治疗失败、既往进行过CYP2C19基因检测、术后30天对任意冠脉或术后12个月内对靶血管行再次血运重建的患者被排除在外。
研究拟将所纳入的受试者随机分为传统治疗组和基因指导治疗组。传统治疗组常规接受氯吡格雷75mg qd的治疗，并在术后12个月时进行基因检测；而基因指导治疗组则先进行基因检测，后根据基因检测的结果接受DAPT治疗，携带1个或2个CYP2C19基因功能缺失（包括*2或*3）序列的患者接受替格瑞洛90mg bid的治疗，而基因功能正常的患者接受氯吡格雷75mg qd的治疗。
研究将传统治疗组和基因指导治疗组中的携带1个或2个基因功能缺失序列的患者作为主要分析队列。
研究的主要终点：由PCI术后一年内的心血管源性死亡、心肌梗死、卒中、支架内血栓和严重复发缺血组成的复合终点事件。
次要终点即安全性终点，为由TIMI标准定义的大出血或小出血事件。研究者分别在PCI术后的1个月、6个月和12个月通过电话及医疗就诊记录对受试者进行随访。
研究结果
研究共计纳入了5276名受试者，传统治疗组2635例，基因指导治疗组2641例，根据基因检测的结果，主要分析队列中包含了1849例携带CYP2C19 *2/*3 LOF的受试者，其中传统治疗组946例（氯吡格雷75mg qd），基因指导治疗组903例（替格瑞洛90mg bid）。
主要分析队列中，两组患者的基线资料基本匹配，传统治疗组中ACS患者占比84%，基因指导治疗组中ACS占比86%。
12个月的随访结果显示，基因指导治疗组的主要终点事件发生率较传统治疗组低（HR: 0.66, 95% CI: 0.43-1.02, P=0.056），绝对风险降低率为1.8%，每治疗55例即可避免1例不良事件的发生（NNT=55），但是差异没有达到统计学差异。
术后90天的随访结果显示，绝对风险降低率为2.1%，基因指导治疗组的主要终点事件发生率明显低于传统治疗组（HR: 0.21, P=0.001）。
在安全性终点方面，两组的出血事件发生率没有明显差异。
研究结论
本研究的结果提示相较于PCI术后传统的氯吡格雷治疗，基因指导下个体化P2Y12受体拮抗剂治疗方案并不能显著降低ACS和稳定型冠心病患者PCI术后一年内的缺血事件的风险。
但是值得注意的是，基因指导的抗血小板治疗在术后90天内有明显的获益，降低了多个缺血性不良事件的发生风险，并且两组患者的出血性不良事件的发生率无明显的差异。此外，该研究的随访仍在继续进行当中。
本文作者：北京安贞医院 席子惟
审 校： 北京安贞医院 刘巍
