一方有难，八方支援

截至目前，全国29个省和新疆生产建设兵团以及军队系统已经组织3万多名全国优秀的医务人员驰援湖北武汉，投入战“疫”的一线，有些专家虽然还未能亲赴战场，但同样通过其他方式贡献自己的力量。四川省人民医院的尹立雪教授就是其中的一位。

他注意到，新冠肺炎的发生，既为超声诊断提供了拓展临床应用的可能，同时也给原有的一些超声检查和诊断方式带来了巨大挑战。

为此，他先后主持编写和出版了《新型冠状病毒肺炎肺部超声检查及远程诊断实施方案（第一版）》和《新型冠状病毒肺炎床旁超声心动图检查及远程超声检查实施方案（第一版）》，以推广肺部和心血管超声在新冠肺炎诊断中的应用，提高一线医护人员的诊断治疗效率。（文末附尹立雪教授编辑制作的“床旁超声心动图检查实施方案”海报高清文件）

日前，严道医声网对尹立雪教授进行专题采访，请他为大家分享近来关于超声“战疫”的所思所得。

No.1

应更加重视超声  

在新冠肺炎诊疗中的指导价值  

严道医声网：我们注意到，在新冠肺炎疫情发生后，您先后主持编写了《新型冠状病毒肺炎肺部超声检查及远程诊断实施方案（第一版）》和《新型冠状病毒肺炎床旁超声心动图检查及远程超声检查实施方案（第一版）》，能否请您介绍一下为什么会在第一时间编写这两部实施方案？

尹立雪教授：作为临床医生，我一直在持续关注武汉出现的新冠肺炎发展情况，从超声医学的角度思考此类疾病的病因及其病理生理影响。我们都知道，新冠肺炎会对呼吸系统产生明显的影响，肺部周围软组织会发生改变。超声有可能在此类疾病的诊疗中发挥更为重要的作用，超声的应用有助于了解肺部炎症发生和演变的整个过程，理解其背后的病理生理机制，判断药物和非药物干预的效果。尽管很多医院已经开展肺部超声检查，但在临床中的应用还很少。

在一月份，我就着手推广肺部超声在新冠肺炎中的应用，尤其是在二月初仍未见到肺部超声应用的报道，意识到问题的严重性和推广的紧迫感。同时，国家出版的新型冠状病毒肺炎诊疗指南中，仍以CT为重要影像学证据，未提到肺部超声的应用，更加坚定我编写实施方案的决心。从一线临床反馈过来的信息，有的病人病情变化非常迅速，不能靠单纯肺部疾病解释急剧的病情变化过程，可能还存在心血管问题，我们想到还需要同时采用超声心动图对心血管系统进行检查，尤其对于危重症患者进行心肺联合检查，以准确判断病情发展，精确指导临床治疗。

严道医声网：床旁超声和肺部超声的专业性很强，能否请您通俗地介绍一下新冠肺炎的肺部和心脏超声表现？最早采用核酸检测作为诊断金标准，后来在临床和影像科医生的建议下将肺部CT作为诊断标准之一，这种改变对超声的应用有没有什么影响呢？

尹立雪教授：CT检查能够直观、准确地评估肺部病变，帮助理解新冠肺炎的发生和发展的过程。与CT检查不同，超声有自己的特点，超声对于含液病变，包括在胸腔积液和心包积液的诊断中具有非常高的准确度和敏感度。很多人印象中，超声在含气脏器的诊断中价值有限，但目前超声在相关领域中已经取得了较大突破。

一是超声能够观察到肺部成分的变化。胸膜线是由于胸膜与肺表面气体存在明显声阻抗差异所形成的强回声反射。超声波穿透性增强和一些特殊伪像会引起胸膜线以下回声的异常变化，提示肺内含水量增加或实变。早期超声多被应用于诊断肺水肿等方面。由于新冠肺炎病变的特殊性，有些在肺周出现病变也会增加肺组织对超声波穿透性。通过回声的改变，帮助我们判断肺含水量是否增加，是否存在炎症病变、炎症程度和实变等。

正常肺脏超声显示，A线存在

危重症病房NCP患者异常肺脏超声显示，A线消失，出现多束B线或B线融合

二是超声能够观察肺动脉压力的变化，借此判断肺部炎症的严重程度及治疗效果。肺部炎症会导致肺动脉压力变化，超声对于评估肺动脉压力变化的敏感性很高，可以动态观察肺动脉压力变化以及时调整诊断和治疗策略。

危重症病房NCP患者三尖瓣反流估测肺动脉压增高

除肺部外，超声还可以观察到整个心脏的改变，包括心脏结构、血流动力学等。很多患者中，新冠肺炎会引起心脏的改变，其中病毒会直接侵袭心肌，诱发心肌炎，也可能会引起心包积液、心包压塞甚至猝死。高端的心血管超声具有图像分辨率高和强大定量功能，能够观察到心肌的细微结构、功能改变，比如有些心肌受损患者会出现细微的心室壁增厚或变薄、心室壁节段性运动异常，心室壁心肌回声改变等，早期发现有助于心肌炎的早期诊断。在疫情环境下，焦虑等心理可能会导致应激性心脏病，引起严重心脏功能受损，增加死亡率。同时，很多新冠肺炎患者为老年人，合并心脏基础疾病，心血管超声检查系统诊断显得尤为重要。

CX50协助成都市医生在抗疫一线准确评估患者病情状况

严道医声网：ECMO常被看作是和死神之间的最后一道防线，在新冠肺炎治疗过程当中意义重大。超声心动图在ECMO评估指导上能够发挥什么样的作用？

尹立雪教授：ECMO全称为体外膜肺氧合，通常作为肺功能衰竭终末期最后的治疗手段，替代肺的氧合功能。ECMO技术非常重要，能保证人体的血液氧饱和度，但ECMO是一个单纯的体外氧合技术，泵血的功能有限，不能替代心脏供血。如果患者右心系统以及心肌出现严重的损害、右心电机械功能衰竭，尽管通过ECMO能够清除二氧化碳和提供很好的氧合血液回流到心脏，也不能改善患者的症状。

因此我们要对ECMO技术有一个客观的评价，在很大程度上它只是取代肺的氧合功能，并不能够解决所有的循环系统问题，这是我们要充分认知到的。

对于严重心力衰竭、大量心包积液、严重心肌损伤等患者，ECMO效果很差。严重主动脉瓣病变、三尖瓣病变等患者，ECMO也是非常危险的。因此，需要高端心血管超声设备对患者心血管功能状态进行整体、详细的评估，确定相关问题后再考虑使用ECMO。同时，ECMO需要建立血管通路，将血液抽出来氧合后回输到体内，如果插管位置不好会影响血液流动，最终导致ECMO的失败。因而导管插入放置的位置、引流的情况都需要超声的引导。特殊情况可采用心脏辅助泵，辅助循环。

总体而言，高端心血管超声在ECMO使用中发挥着非常重要的作用，是临床能够实施终末期救治的最后防线技术之一，应使其真正发挥作用。

No.2

临床医生负责取图　

超声专家远程诊断完全可行  

一线临床医生取图配合超声专家远程诊断，信息更准确

严道医声网：实施方案特别强调了床旁超声和远程，这样的检查是否会对超声仪器有特殊的要求，目前状态下床旁超声是否能够满足需求？

尹立雪教授：从目前的情况来看，临床上应用的普通超声设备能够满足常规患者基本检查需求。但是对于危重症病人来讲，我们希望能够有更高端的超声设备用于心肺病情评估。因为卧床患者肺部通气情况不好，会影响到超声图像的质量。如果设备性能更高、穿透能力更强，能够提供全面、准确的心血管功能分析以及参数，就能够更好的判断病人的病情。

一线临床医生普遍缺乏超声医学的培训。很多超声专家在想，怎么能够更好的帮助到一线临床医生，是不是能够通过一些简单的培训，让一线临床医生尽快地掌握心肺联合超声检查的操作方法，能够及时对病人进行检查，判断病情变化、指导治疗以及及时评价疗效情况。但是，这都需要一个过程。因此，我们提出了“远程”的理念，临床医生只负责按照标准方案取图，通过网络传输由超声专家进行远程诊断，提供更准确的信息。这是一个相互配合的过程，有一线医生的配合，也有后方远程会诊中心超声专家的参与，期盼为临床一线疾病的诊断治疗提供更为有效和准确的信息。

严道医声网：截止目前，远程超声有成功的案例吗？尤其是在武汉地区。

尹立雪教授：我们已经使用5G移动车在武汉进行初步的尝试，通过5G网络可以把一线超声图像传到后方的会诊中心，专家组共同研判对特殊的危重病人提供更好的诊断方案，这是我们已经在进行的工作。现在国家的移动通讯网络非常发达，虽然在一些特殊环境中会对超声设备的外传信息产生一定影响，但借助于5G移动车，通讯信号是能够满足信息传递的。

按照现有设备实际应用情况，我们拟采取两种方案：

一是如果现有床旁超声设备具备远程传输功能的，可以实时、动态传递患者图像信息；

二是对于不具备远程传输功能的超声设备，可把超声图像传输到手机、电脑等移动设备，通过中转来实现远程超声的会诊。

严道医声网：前线医生以呼吸科为主，接下来是重症，以及心内科的医生，均非超声医学科医生，怎么来提醒他们开展心肺联合超声检查，怎么能告知他们，什么情况下会安排这个病人进行检查，您有什么好的建议？

尹立雪教授：我们前段时间的工作就是针对国家的特殊情况开展的，采用远程教学，全国各超声相关学会和超声医学专家在国内进行两场远程的肺部超声培训，效果非常好，大大提高了各相关学科人员对肺部超声临床应用的认知，帮助提升了各专业医生对肺部超声、心脏超声的诊断能力和水平，有助于改善新冠肺炎的临床疗效。两场远程培训总共有40多万人次参加，说明大家对超声在新冠肺炎诊断和治疗中的应用非常重视，参与积极性也非常高。如果通过我们的努力，能够降低重症发生率和死亡率，就会缓解社会恐慌，减少疫情的影响，但在这个过程中我们仍有许多工作要做。

新冠肺炎患者症状体征与病情差别很大，有些人症状体征均不明显，但是会在短时间内死亡。所以，我们需要应用更为客观的技术手段评价患者状况。目前，我们很难大规模进行CT筛查，一是医疗资源有限，二是对患者影响较大。因此，超声成为了很好的筛查方法。在有条件的情况下，如在方舱医院，可采用超声进行筛查，通过这种简便客观的医学影像学方法判断哪些病患较轻微，哪些病患病情严重需要立即处理，而不是单纯依靠症状体征和核酸检测。此外，对于出现呼吸窘迫，怀疑心血管系统受到影响的患者，应立即使用高端心血管超声设备进行心肺联合超声检查，明确病因和病变严重程度。

从一线反馈来的情况来看，我们的工作取得了非常显著的成效。武汉当地政府和援鄂医疗队已经开始充分认识到这个问题，开始推广和普及超声的临床使用。现在临床对超声检查的需求也在逐步增大，已经出现了人手紧张的情况。期盼武汉等疫情严重地区，尽快普及超声检查，为新冠肺炎病患提供了更好的诊疗服务。

干货！TAKE HOME MESSAGE！

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