吉林省冠心病介入治疗质量控制中心

新型冠状病毒(2019-nCoV)感染的肺炎疫情来势汹汹。疫情就是命令，防控就是责任。面对疫情加快蔓延的严重形势，各方力量联防联控，展开一场全国总动员的疫情防控阻击战。

心肌梗死是心血管疾病中最危急的疾病，具有很高的致死及致残率。“时间就是心肌，时间就是生命”，早期积极开通梗死相关动脉，恢复有效的心肌再灌注是降低急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者死亡率、改善预后的关键，因此急性心肌梗死的救治需要基层医院、120、PCI医院内各个部门的迅速联动协作。

针对吉林省区域特点，基层医院能够开展急诊介入治疗不普及，病人常常需要转运。在新型冠状病毒感染的肺炎疫情下，在保障急性心肌梗死救治同时，要最大限度减少传播、防护医护等密切接触者。

本文根据吉林省实际情况，参考《国家卫生健康委“新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案”（试行第五版）》、《新型冠状病毒(2019-nCoV)防控形势下急性心梗诊治流程和路径中国专家建议（第一版）》、《致全国心血管医师——在新型冠状病毒感染控制背景下的防护策略》及心肌梗死诊治国内外相关指南，现制定吉林省急性心肌梗死诊治流程和路径策略，供吉林省广大同道参考，根据疫情的变化进一步更新。

总体原则 

1、就近原则  

鼓励急性心肌梗死患者就近就诊、原地治疗，尽量减少患者转运和人员流动。

2、安全防护原则  

原则上伴有发热等其他呼吸道症状的急性心肌梗死患者在发热门诊首诊，若为疑似2019-nCoV感染病例则收入医院隔离病房，待排除2019-nCoV感染后，方可转入心脏监护病房。

诊疗中由院方组织心血管专家会诊，制定治疗方案。诊疗流程和防护措施按院方制定防控流程执行。

3、溶栓优先原则  

对于疑似或确诊为2019-nCoV感染的患者，若合并ST段抬高型心肌梗死（STEMI），原则上应就地收入隔离病房，无溶栓禁忌证者优先选择溶栓治疗。

有溶栓禁忌证的高危患者，评估感控风险后可在符合感控要求的指定隔离导管室进行介入治疗，术后转入隔离病房。导管室人员实行三级防护。

4、定点转运原则  

对于病原学检测阳性的2019-nCoV感染合并急性心肌梗死的患者，若心血管病情尚稳定，而以呼吸道症状为主的高危患者，原则上应转运至当地卫健委指定的定点医院进行治疗。

对于疑似新型冠状病毒感染的肺炎患者合并急性心肌梗死，如在院外发病，应转运至吉林省新型冠状病毒感染的肺炎医疗救治定点医疗机构进行治疗。

如确实需要介入治疗，应在指定专用导管室进行手术，术后转入指定的具有负压隔离的监护室，进行单间隔离。并按国家规定尽快启动病原学检测流程，如排除新型冠状病毒感染的肺炎，可按常规处理。

5、远程会诊原则

鼓励吉林省、市、地区大型综合性医院心内科或心血管专科医院借助远程会诊平台、微信讨论群等进行远程会诊、指导下级医院或传染病院等专科医院的急性心肌梗死患者的救治。

心肌梗死防控预防

1、为确保急性心肌梗死患者、家属、医务人员在救治中避免被交叉感染，建议心血管学科及所在医院组建应急工作小组，由医务科领导、心血管专家、传染（呼吸）专家、急诊专家组成。

2、心血管医生出门（急）诊时应作好自身防护，穿白大衣，戴好帽子和医用外科口罩，并严格执行手卫生。

3、医务人员在门（急）诊诊治过程中，应加强患者体温监测，如遇发热患者并有呼吸道症状，发放医用外科口罩并引导患者至发热门诊就诊。进行相关检查后高度怀疑新型冠状病毒感染的肺炎患者，立即按国家规定启动逐级上报。

4、如考虑心血管专科疾病为患者首要矛盾，不积极干预将危及生命时，由发热门诊直接联系心血管医生急会诊。心血管专科医生会诊前需按国家要求做好防护后进入发热门诊进行会诊。如考虑需要急诊手术/介入治疗时，立即通知院感处、医务处，启动相关的防控预案。

5、对有急诊入院指征的患者，也必须询问14天内行程、密切接触史和有无发热、咳嗽等不适。一旦有以上症状和经历，及时汇报院感，根据患者生命体征情况，由120直送发热门诊或医院制定专用重症监护室进行单间隔离。

排除以上情况者，可以收治入院，但建议与原有病情稳定或危重患者分开收治管理，加强教育，密切监控，直至满14天。如果在治疗过程中，发现患者疑似发热时，组织院内专家组专家会诊。

6、急性心肌梗死患者救治诊室固定，确保诊室的诊治流程（心电图、心肌酶等检测）与发热患者无任何交叉。

急诊医务人员需要正确佩戴医用外科口罩、乳胶检查手套、帽子。对于患者常规检测体温，并提醒患者和家属佩戴口罩。建议诊室配备心电图机、心肌标志物即时检测仪，减少患者走动。胸痛诊室应定期消毒。

7、门急诊对于确诊需要救治的急性心肌梗死患者严格按照固定的转运路线转运，避开发热患者、疑似/确诊患者的诊治路线。相关工作人员做好标准防护，患者使用过的设备、仪器、物品按国家规定及时消毒。

急性心肌梗死的诊治流程

1、STEMI 

接诊STEMI患者后，先通过病史采集及体温、心电图、血标本采集等检查进行2019-nCoV初步筛查，入院之前尽量完成胸部CT检查(图1)。

如病情不允许，不能完成胸部CT检查，需进入单人单间隔离治疗，所有诊疗程序严格需要按照新型冠状病毒感染的肺炎防护要求进行，尽快完善相应检查，除外2019-nCoV感染性肺炎后可转入普通监护病房。

图1：新型冠状病毒(2019-nCoV)防控形势下STEMI患者诊治推荐流程图

（1）疑似或确诊的2019-nCoV感染性肺炎合并STEMI患者

生命体征稳定的STEMI患者：

• ①STEMI发病时间在12h内：

处于再灌注时间窗内的患者，若无溶栓禁忌证，则首选在隔离病房行溶栓治疗，建议使用三代溶栓药物，溶栓成功后继续在隔离病房治疗，待肺炎痊愈后择期行介入治疗。

处于再灌注时间窗内的患者，若有溶栓禁忌证或溶栓失败，则需综合评估经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和感控风险；若获益大于风险，则在指定隔离导管室进行PCI治疗，术后转入隔离病房；反之则直接到隔离病房保守治疗。

• ②STEMI发病时间在12h以上：

综合评估PCI和感控风险；若获益大于风险，则在具有指定隔离导管室进行PCI治疗，术后转入隔离病房；反之则直接到隔离病房保守治疗。

生命体征不稳定的STEMI患者：

• ①以肺炎为主：转入隔离病房保守治疗。

• ②不是以肺炎为主：评估STEMI的发病时间是否大于12h。后续步骤同生命体征稳定的STEMI患者的处理流程。

（2）排除2019-nCoV感染

• ①如STEMI发病时间在12h内：

若无溶栓禁忌证，则首选在CCU病房行溶栓治疗，建议使用三代溶栓药物，溶栓成功后继续药物治疗，择期行介入治疗。若为感染患者较集中地区可考虑同时进行病毒核酸检测。

处于再灌注时间窗内的患者，若有溶栓禁忌证或溶栓失败，则需综合评估PCI获益和风险；若获益大于风险，则在符合指定隔离导管室进行PCI治疗；反之则直接到CCU病房保守治疗。

• ②如STEMI发病时间在12h以上：

综合评估PCI风险和获益；若获益大于风险，则在符合感控要求指定隔离导管室进行PCI治疗；反之则直接到CCU病房保守治疗。

核酸阳性和（或）肺CT确诊者，继续专用隔离病房治疗，启动MDT诊治流程，兼顾呼吸与心血管疾病；阴性者过渡病房（仍隔离）治疗。

（3）接触确诊疑诊患者或来自疫区处在家自行隔离期合并STEMI患者

• ①STEMI发病时间在12h内：

处于再灌注时间窗内的患者，若无溶栓禁忌证，则首选在隔离病房行溶栓治疗，建议使用三代溶栓药物，溶栓成功后继续在隔离病房治疗。可考虑同时进行病毒核酸检测。隔离期后无确诊的2019-nCoV感染，择期行介入治疗。

处于再灌注时间窗内的患者，若有溶栓禁忌证或溶栓失败，则需综合评估经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和感控风险；若获益大于风险，则在指定隔离导管室进行PCI治疗，术后转入隔离病房；反之则直接到隔离病房保守治疗。

• ②STEMI发病时间在12h以上：

综合评估PCI和感控风险；若获益大于风险，则在具有指定隔离导管室进行PCI治疗，术后转入隔离病房；反之则直接到隔离病房保守治疗。

（4）接触接诊和转运路线

该类患者经专用通道及专用电梯至定点心导管室。从患者通道进入指定隔离机房。术前准备由心导管室护士按医嘱完成，工作人员按要求做好个人防护。患者从术前检查至转运直接接触使用过的设备、仪器、物品按国家规定及时消毒，具体方法参照5.2.5。

2、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）

所有NSTEMI 患者，通过病史采集及体格检查、辅助检查进行2019-nCoV初步筛查（筛查流程参考2019-nCoV防控指南）。

图2：新型冠状病毒(2019-nCoV)防控形势下NSTEMI患者诊治推荐流程图

• ①通过病史及体格检查评估暂无2019-nCoV感染迹象者，原则上药物治疗为主，如演变为STEMI，首选溶栓治疗。但亦需要结合危险分层，酌情评估是否需急诊介入治疗。

• ②通过病史及基本体格检查疑似病例，立即启动专用通道，及医护防护流程，就地隔离及药物治疗，同时进行核酸标本采集。对于演变为STEMI的患者首选溶栓治疗。

• ③核酸阳性或肺CT确诊者，继续专用隔离病房治疗，启动MDT诊治流程，兼顾呼吸与心血管疾病；阴性者过渡病房（仍隔离）治疗，抗栓等药物治疗为主。

心肌梗死患者转运策略

1、确诊或疑似2019-nCoV患者合并急性心肌梗死的转运适应证  

• ①发病12h内病情稳定的STEMI患者，优先选择隔离条件下溶栓治疗，建议选择三代溶栓剂，待肺炎痊愈后择期行介入治疗。

如有溶栓禁忌证或溶栓失败的高危患者，优先选择吉林省具有急诊PCI资质和指定隔离导管室的2019-nCoV定点医疗机构，即刻转运。

• ②发病12h内或12～48h内，病情不稳定者（顽固性心肌缺血症状，或伴血流动力学不稳定，危及生命的心律失常），优先选择具有急诊PCI资质和指定隔离导管室的2019-nCoV定点医疗机构，即刻转运。

• ③稳定的NSTEMI患者，接受早期抗栓治疗。病情不稳定或高危患者，优先选择具有急诊PCI资质和指定隔离导管室的2019-nCoV定点医院，即刻转运。

• ④对于发生心脏骤停、恶性心律失常、急性心力衰竭或心源性休克等的急性心肌梗死患者，在隔离防护下进行就地抢救、血流动力学支持。

再次评估患者生命特征、患者可耐受转运时程、救护车条件等，优先选择具有急诊PCI资质和指定隔离导管室的2019-nCoV定点医院进行转运。

2、确诊或疑似2019-nCoV患者合并急性心肌梗死的转运防护

• ①联系急救中心，启动2019-nCoV患者专用的转运途径。负责转运的医务人员启用相应防护等级。配戴N95口罩和护目镜，穿隔离服、防护手套、防护面具和鞋套等。条件允许时，选用负压型救护车进行转运。

• ②转运过程中，患者应佩戴专用口罩，如有条件应对患者实行负压隔离舱转运。

• ③转运过程中尽量使用一次性诊疗器械、器具和物品。非一次性物品每次使用后应采用1000～2000mg/L含氯消毒剂进行彻底擦拭消毒。

• ④交接或转运2019-nCoV患者时使用的平车应与其他患者区分，使用一次性床单被罩，被褥做到一人一用一消毒，并做好标识及使用后的终末处理，避免与其他患者交叉感染。

• ⑤交接或转运过程中应注意公共区域及用具的防护，包括门把手、各种开关、电话机等。转运人员直接或间接接触过患者的外层帽子、口罩、手套、鞋套、防护服等均视为污染物品，务必遵照感控要求统一处理。

• ⑥对转运车辆进行清洗消毒，转运过程中如遭遇患者排泄物、分泌物、呕吐物等污染，先用吸湿材料如纸巾去除可见污染，再用3000～5000mg/L含氯消毒剂浸泡后的抹布覆盖30～60min后，再进行擦拭消毒。

心肌梗死治疗流程中的防护策略

1、接诊

(1)所有急诊及择期介入手术患者除按照常规医疗流程外，主诊医生或主要术者必须告知介入手术室有关患者新型冠状病毒肺炎的筛查情况，如询问病史、疫区接触史、测量体温、查看肺部CT检查，加强对手术患者和家属的健康教育及疫情筛查。一旦发现立即上报科主任、护士长，启动医院上报、会诊流程，做好防护。

(2)患者及家属术前谈话均需佩戴个人防护；术中、术后家属不得进入介入手术间。介入手术室配备红外线测温仪，陪同人员有发热一律不准进入介入手术等候大厅。

2、处理

(1)对于需要行介入手术治疗的疑似或确诊2019-nCoV感染的肺炎患者，安排在指定隔离导管室进行，在诊疗期间始终开启消毒设备进行消毒。指定介入手术间门外悬挂“感染手术，无关人员不得进出”的警示牌。除手术医生外，介入手术室需配备1名介入影像技师，1-2名介入护士，并精简参加手术人员。

(2)隔离介入手术室适当通风，每日2次紫外线空气消毒；空气净化器呈持续开启状态；如有层流应该关闭。根据手术种类，尽可能的准备好台上所需物品，物品只能由手术间外向内运送。

(3)所有工作人员在执行诊疗操作时做好防护

• ①接触患者的介入医生及介入护士必须按三级防护标准穿戴：一次性帽子、穿一次性防护服、鞋套（建议使用长款）、N95防护罩、护镜/面屏防护，双层手套罩住防护服衣袖。

手术结束后，外层一次性防护服、鞋套、帽子、口罩、手套等全部脱掉，放入双层一次性医疗废物袋内，并按“七步洗手法”规范进行流动水洗手或使用快速手部消毒液，时间持续2分钟。

注意：含酒精或过氧化氢快速手部消毒液对SARI病毒敏感有效，避免使用洗必泰类手消产品。

• ②杜绝参观人员进入该手术间。

• ③术中需操作轻柔，防止患者血液、体液飞溅，造成污染；术中介入手术室内人员要求不得离开，术后离开机房人员必须先更换手套、再脱防护衣、脚套并丢弃在医疗垃圾桶内，脱手套后用手消毒剂按照七步洗手法消毒双手，再脱口罩、防护目镜等，出机房后流动水下洗手。

(4)非全麻患者，给患者带外科口罩，全麻患者术后按照规范消毒麻醉机。5.2.5 术后手术间的处理：

• ①清洁人员必须穿隔离衣、戴一次性帽子、N95口罩、一次性手套进行消毒清洁工作。

• ②关闭层流和送风，使用含氯消毒剂擦拭喷洒消毒后，手术间至少关闭2小时以上，再开启层流与通风。

• ③遵循消毒——清洁——再消毒的原则。

地面消毒：地面使用 2000～5000mg/L 含氯制剂，保持30min后清水拖地；物表消毒：器械台、设备、操作台等表面，使用 1000～2000mg/L 含氯制剂，保持 10～30min 后再清水擦拭。

不耐腐蚀的使用75%的乙醇擦拭消毒；有患者血迹、体液等污染的物表，直接使用 2000～5000mg/L 含氯制剂处理。

吸引器引流液放入2000mg/L有效含氯消毒溶液，浸泡60分钟后，再倒入污洗室下水道，一次性引流瓶直接丢弃在医疗垃圾桶内。

• ④转运床处理：转运床物表按照手术间物表处理方法实施。

• ⑤使用过的清洁工具在污洗室，用2000mg/L有效含氯消毒溶液浸泡30分钟后清洗、挤干、单独挂起晾干。隔离机房所使用的清洁工具独立配备，不得混用、混放。

• ⑥尽量用一次性的，术前将机房内暂时不用或可能不用的物品全部移至室外，以免被污染，手术所需用物准备齐全并放入机房内。

• ⑦术中使用过的铅衣用含氯消毒湿巾纸巾消毒后再用清水纱块擦拭，悬挂在铅衣架上晾干。

• ⑧医疗垃圾双层袋封口密闭运送，并注明“新型冠状病毒肺炎”的特殊标识。

• ⑨手术间消毒处理完毕均须与感染管理科联系进行物表和空气采样检测，结果合格方能使。

(5)手术结束后，所有参与手术人员，沐浴更衣离开心导管室。

3、加强个人防护

(1)建立三级防护机制

在2019-nCoV流行期间，择期手术须进行2次筛查（病房和导管室各一次）；发现疑似或确诊病例，取消手术或延期手术。

急诊疑似或确诊2019-nCoV病例，危及生命体征的患者方可实施手术，接触特殊患者的所有人员必须按三级防护标准穿戴：一次性帽子、洗手衣＋一次性手术服＋铅衣＋一体式防护服、护目镜、N95口罩、长筒鞋套、手套等，杜绝参观人员进入该手术间。

(2)建立标准预防流程

在2019-nCoV流行期间，因病毒潜伏期长，且在潜伏期具有传染性，因此标准预防措施落实非常重要：

• ①病毒对紫外线和热敏感，56℃ 30分钟即可有效灭活。乙醚、75%酒精、含氯消毒剂、过氧乙酸和氯仿等均可有效灭活该病毒，空气消毒方式采用等离子消毒器进行消毒。

• ②每日对导管室环境进行无死角终末消毒，消毒范围不仅仅在洁净区落实，办公区也要落实，并需要增加消毒频次。洁净区走廊与辅间每日＞4次，手术间每日大于当日手术台次。办公区每日1次空气消毒，2次物表、地面消毒等。

• ③使用含氯消毒剂进行物表消毒时需增强有效浓度（1000～2000mg/L）。

(3)建立医务人员“医学观察”管理方案

参与确诊2019-nCoV感染手术的医务人员进行“医学观察”二周；观察期间根据感染2019-nCoV的临床症状与体征每日监测体温、呼吸情况，并使用专用表格进行填写，上报主管部门；观察期间出现异常，及时就医治疗。

4、完善上报和登记、加强监测和管理

(1)接诊此类患者必须立即上报科主任、技师长、护士长，再逐级上报。

(2)手术后由介入技师在介入手术登记本标注“新型冠状病毒感染肺炎”字样；介入护士在《导管室感染手术登记本》上做好病人信息登记；胸痛及脑卒中患者介入手术，按照时间节点的规定填写。

(3)院感必须对介入手术室提出合理建议和加强监测，并监督执行。

目前疫情在迅速蔓延，防控形势异常严峻，在疫情肆虐的时刻，全省的心血管同仁掌握特殊时期下急性心肌梗死的处理原则和流程，积极利用各种平台进行远程会诊，挽救人民生命同时，做好防护，防止疫情蔓延。

生命重于泰山，疫情就是命令，防控就是责任，全省心血管同仁做到守土有责、守土担责、守土尽责，勇担守护人民生命健康重任，坚守健康保障和抗击疫情第一线。

吉林省冠心病介入治疗质量控制中心专家组编写（按照姓氏笔划排序）：

吉林省冠心病介入治疗质量控制中心

2020年02月05日

转自：吉大二院心血管内科