郭栋 郭万刚 刘鹏云 马文帅 王川江 黄丽 李妍*（通讯作者）
（空军军医大学唐都医院心内科，陕西西安，710032）
编者按
新型冠状病毒（2019-nCoV）是2019年12月从武汉不明原因肺炎患者身上分离并鉴定出的一种新发现的冠状病毒。结合目前病例资料，新型冠状病毒肺炎患者除了典型呼吸系统表现，也出现了心脏表现。空军军医大学唐都医院心内科李妍教授团队结合近日公布的肺炎患者资料和近期发表的相关文献，对新型冠状病毒感染的具体心脏表现进行了分析整理，并提出了有关治疗策略。特别需要指出的是，李妍教授的爱人宋立强教授作为西京医院重症医疗组带队副组长目前正奋战在武昌医院的战斗一线，以高强度的劳动抢救着一个个高危的病人。阅读本文的同时，让我们向他们这样英勇、无私地与病魔的每一位医护工作者致以崇高的敬意。
自2019年12月以来，新型冠状病毒肺炎的疫情不断发展。随着病例数的不断增加和临床资料的不断丰富，我们发现新型冠状病毒肺炎患者除了典型的呼吸系统表现外，也出现了与病毒感染相关的心脏损害的症状，同时也发现合并有心血管基础疾病的肺炎患者病情转归与普通患者也存在不同。本文主要就新型冠状病毒感染心脏方面表现进行总结与归纳，并依据临床经验提出了对于出现心脏症状的新型冠状病毒肺炎患者的治疗策略。
新型冠状病毒概述
冠状病毒属于冠状病毒科，是一类有包膜的、非节段的正链RNA病毒，广泛地分布于人类和其他哺乳动物之间[1]。已经确定的六种可以感染人的冠状病毒中，四种冠状病毒（229E、OC43、NL63和HKU1）流行较广但一般仅引起常见感冒症状，另外两种分别是SRAS-CoV和MERS-CoV，可以引起致死性疾病，属于人畜共患传染病[2]。冠状病毒感染主要引起呼吸道表现和消化道表现，病情严重程度从轻微的自限性疾病，如普通感冒，到重症肺炎甚至全身多脏器功能不全等表现不等，其中229E、OC43、NL63和HKU1尚未出现死亡病例，SARS-CoV的致死率为9%，MERS-CoV的致死率为36%[3]。
2019年12月，武汉不明原因肺炎患者的呼吸道上皮细胞中分离出了一种新发现的冠状病毒，命名为2019-nCoV。2019-nCoV是目前发现的第7个可以感染人的冠状病毒属成员[2]。通过全基因组测序证明2019-nCoV属于乙型冠状病毒属，与SARS-CoV、MERS-CoV属于同一属。根据对新型冠状病毒肺炎患者血样的分析，2019-nCoV与SARS-CoV、MERS-CoV相似之处在于均会引起患者体内Th1反应增强、促炎因子释放增多，但2019-nCoV感染患者体内也发现了IL-4、IL-10水平的上升，表明其Th2反应也有一定升高[4]。
新型冠状病毒的心脏相关表现
1、急性心脏损伤
Huang[4]等人发布的武汉最早确诊的41名新型冠状病毒肺炎患者中有5人（12%）诊断为病毒相关的心脏损伤，主要表现为hs-cTnI水平上升（＞28pg/mL），5人中4人收入ICU，占到ICU患者总数的31%。此外，ICU患者的收缩压平均值为145mmHg，明显高于非ICU患者的收缩压平均值（122mmHg）。随着确诊病例的不断上升，逐渐也出现了以心血管系统症状，如心慌、胸闷等，为首发症状就诊的新型冠状病毒肺炎患者。
截止2020年1月22日24时，在国家卫健委公布的17例死亡病例中，有2名患者没有心血管基础疾病，但在疾病进展过程中出现了明显的心脏损伤，1例表现为心肌酶谱持续异常和心电图ST段改变，1例表现为突发突发心率进行性下降，心音闻不及[5,6]。
侯涛[7]发布的对2020年1月1日至2020年1月22日期间的84名新型冠状病毒肺炎患者的分析中也指出，在治疗过程中出现心肌酶升高，特别是心肌激酶（CK）及心肌激酶同工酶（CKMB）的升高，提示患者病情严重并预示患者病情有恶化倾向。
可见患者在感染冠状病毒的同时，由于全身炎症反应与免疫系统的紊乱，心血管系统症状和疾病的发生率明显提高。
关于病毒感染相关的急性心肌损伤的发病机制目前尚不清楚，笔者分析可能有以下三种机制在其中发挥作用。第一，病毒感染直接引起心肌细胞损伤。第二，Xu等人[8]认为2019-nCoV可能与SARS-CoV一样，通过ACE2受体感染细胞，而ACE2受体广泛表达于心血管系统，因此与ACE2相关的信号通路可能也在心脏损伤中发挥了作用。第三，Huang等人[4]的研究也指出，新型冠状病毒肺炎患者体内可能存在Th1与Th2反应的失衡，由此引发的细胞因子风暴可能也是心肌损伤机制之一。
2、基础心血管疾病合并新型冠状病毒感染
根据《中国心血管病报告2018》，高血压、慢性心力衰竭等心血管疾病在35岁以上人群中的发病率明显升高[9]。《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第四版）》中指出，患有基础疾病的老年人更加容易感染2019-nCoV，特别是高血压、冠心病、糖尿病的患者，且一旦感染容易发展为重症[10]。因此合并心血管基础疾病的患者在新型冠状病毒肺炎死亡患者中占到较大比例。从深圳最早报道的家庭聚集案例来看，60岁以上的患者会出现更多全身症状，肺炎症状也更重 [11]。因此，2019-nCoV感染合并心血管基础疾病会加重原有肺炎的病情，使得重症肺炎的发生率增高。
截止2020年1月22日24时，在国家卫健委公布的17例死亡病例中，有6名（35%）患者有高血压病史，3名（17%）患者有冠状动脉支架术后病史[5,6]。可见，提高对合并心血管疾病的病人的警惕十分重要。
2.1急性冠脉综合征合并新型冠状病毒肺炎
在武汉公布的死亡病例中，患者詹 XX，有不稳定心绞痛、冠状动脉支架术后病史，入院后病情严重、高烧不退，13天后因呼吸停止、心脏停跳，抢救无效死亡[5,6]。这个病例提醒我们，合并不稳定心绞痛或STEMI的新型冠状病毒患者心脏储备功能较差，对重症肺炎的耐受力更低，更容易发生心功能不全，导致病情恶化。
2.2心功能不全合并新型冠状病毒肺炎
根据上海卫健委公布的信息，上海首例新型冠状病毒肺炎死亡病例的患者88岁，有严重的高血压、心功能不全病史，进行死因分析时认为，患者死于心力衰竭和全身多脏器功能障碍，在其发病过程中，新型冠状病毒感染只是诱因[12]。可见对于合并有严重心功能不全的患者，心脏功能是影响病情发展的一大因素。此外因存在端坐呼吸、气短等症状诊断为心衰的患者，在此期间应注意复查肺部CT，以鉴别和排除是否存在新型冠状病毒相关性肺炎。
3、药物治疗相关心脏损害
随着感染病例增多，药物治疗相关性心脏损害值得关注。
洛匹那韦和利托那韦为蛋白酶抑制剂，是《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第四版）》中推荐的抗病毒治疗药物，对于合并冠心病患者，这两种药物并不推荐与利伐沙班和阿托伐他汀合用[13]。此外两者会使血浆总胆固醇和甘油三酯浓度较大幅度升高，引起高甘油三酯血症和高胆固醇血症，因此对于有动脉粥样硬化等心血管基础疾病患者的抗病毒治疗方案应考虑到相关问题。
阿比多尔是一种非核苷类广谱抗病毒药物，体外实验证明有抗 SARS 冠状病毒的作用[14]，在《武汉协和医院处置 2019 新型冠状病毒感染策略及说明》中推荐在新型冠状病毒肺炎患者中使用。但阿比多尔若和阿奇霉素、喹诺酮类等抗生素联用，可能增加心力衰竭的发生率，出现呼吸困难、咳嗽咳痰等症状，与肺炎病情加重较难区分，容易延误对心脏损害的诊断与治疗[15]。
4、精神因素导致的心悸胸闷等类心脏症状
心悸、胸闷、呼吸困难等症状除了是心脏损伤或心功能异常的表现外，还可能是心理精神因素作用的结果。随着疫情的不断进展，很多患者以及在一线的医务工作者，都有可能出现一系列精神心理因素导致的类心脏疾病症状。经常发生的精神障碍种类有疑病症、焦虑症、情绪应激反应等，表现的躯体症状有心悸、出汗、呼吸困难、肠胃不适等[16]。应注意与器质性疾病相鉴别。并进行一定的心理辅导，必要时启动心身疾病治疗。
治疗
1、积极治疗原发病
积极进行抗病毒治疗，控制肺炎的病情发展。同时关注合并心血管疾病的控制与治疗，如高血压患者血压的控制、心力衰竭患者心脏功能的改善与维持。
2、心肌保护治疗
治疗过程中出现急性心肌损伤，应合理应用心肌保护药物和心肌营养药物，如辅酶Q、维生素C、磷酸肌酸钠、极化液等。
3、急性心梗治疗流程
针对确诊新型冠状病毒肺炎合并ACS的患者，其基本治疗原则是在确保患者基本的再灌注治疗的同时，尽可能保护医护人员安全。总体来说，对于NSTEMI患者，以强化抗栓治疗为主。对于STEMI患者，无溶栓禁忌症的患者优选溶栓治疗，时间窗可扩大至发病12小时。对于发病时间12h-24h的患者，如果仍有明显症状且ST段不回落，可酌情考虑实施溶栓。必要时不除外在严密防护下进行急诊PCI治疗，如果有条件具备负压导管室（代价较高，目前尚无），可实施急诊PCI手术治疗。
4、如果出现心衰，进行积极抗心衰治疗
5、心身疾病治疗
如果确诊患者出现的心脏疾病症状是由精神心理因素引起的，可进行心理状态评估、疏导和治疗，必要时转至心身科进行相应治疗。
小结
目前对于新型冠状病毒感染引起心脏损伤的机制仍然不清楚，但可以确定的是新型冠状病毒感染可以导致病毒感染相关性心脏损伤。同时心血管基础疾病的存在会极大地影响肺炎病情的发展。此外，肺炎疫情给民众及医务工作者带来的巨大心理压力进而导致的心身疾病在心脏上表现也值得大家关注。针对上述出现的心脏表现，本文也提出一些相应的治疗策略，希望通过在临床中的实践可以不断完善治疗措施。
参考文献：
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6. 姜雨薇.国家卫健委公布17例新型肺炎死亡病例病情：多为60岁以上.[EB/OL].(2020.1.23).[2020.1.29].http://www.chinanews.com/gn/2020/01-23/9068034.shtml
7. 侯涛.武汉金银潭医生前线手记：新型冠状病毒肺炎临床特征初探.[EB/OL].(2020.1.29).[2020.1.29].http://news.medlive.cn/all/info-news/show-165664_97.html
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10. 刘湃.新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第四版）发布.[EB/OL].(2020.1.28).[2020.1.29].http://www.chinanews.com/gn/2020/01-28/9071523.shtml
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12. 人民网.沪首例新型冠状病毒肺炎死亡病例 上海卫健委：感染是诱因.[EB/OL].(2020.1.26).[2020.1.29].https://baijiahao.baidu.com/s?id=1656801929380967223&wfr=spider&for=pc
13.Wangpatharawanit P, Sungkanuparph S. Switching Lopinavir/Ritonavir to Atazanavir/Ritonavir vs Adding Atorvastatin in HIV-Infected Patients Receiving Second-Line Antiretroviral Therapy With Hypercholesterolemia: A Randomized Controlled Trial. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America. Sep 15 2016;63(6):818-820.
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15. 张劲农.武汉协和医院处置 2019 新型冠状病毒感染策略及说明.[EB/OL].(2020.1.22).[2020.1.29].https://www.dxy.cn/bbs/newweb/pc/post/42662254
16. Craske MG, Stein MB. Anxiety. Lancet. Dec 17 2016;388(10063):3048-3059.
团队简介
唐都医院心内科年PCI例数4600余例，包括急性心梗、CTO、左主干、钙化病变等的治疗。二维及三维射频消融治疗900余例，结构性心脏病治疗300余例，起搏器治疗470余例。具有良好的临床及基础科研团队。
