<< 2019年12月第一期 >>

这个月我们关注的重点是起搏装置。近端左束支穿行于左室间隔，然后呈扇形散开，这样所形成的起搏区域比希氏束起搏的范围更大。将起搏导线穿过室间隔，放置在室间隔左侧的心内膜下区域，可以实现左束支起搏。这个月期刊第一部分的前5篇文章，正是关于左束支，或者左束支区域的起搏。

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第一篇文章的题目是:“对有症状的心动过缓患者施行左束支起搏：成功率、安全性和起搏特征”。作者Li等人来自中国医学科学院阜外医院。我们的在线编辑，Daniel Morin博士，对文章的通讯作者进行了专访，视频发布在《心律学》官方网站上。这项前瞻性的研究纳入了87位接受起搏器植入的患者。在有标准的起搏适应证的心动过缓患者当中，施行左束支起搏以后，百分之80的患者QRS间期小于120毫秒。在大多数患者当中，这项操作是安全有效的。

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第二篇文章的作者也姓Li，也同样来自中国医学科学院阜外医院。但这两篇文章的研究对象并没有重叠。第二篇文章的题目是:“永久性左束支区域起搏治疗房室传导阻滞:可行性、安全性和短期疗效”。文章纳入了33位房室传导阻滞，并且有心室起搏适应证的病人。其中，百分之90的病人成功施行了左束支起搏，并且在术后即刻和3个月随访中，夺获阈值较低。起搏的平均QRS间期小于120毫秒。唯一的并发症是一例室间隔穿孔。

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第三篇文章作者Vijayaraman等人，来自宾夕法尼亚的Geisinger心脏研究所，文章的题目是:“对左束支区域起搏的可行性、电生理和超声心动图特征的前瞻性评估”。这项研究前瞻性的纳入了有起搏指征的心动过缓和心衰患者。在100位患者当中，93位施行了左束支起搏。起搏的平均QRS间期是136毫秒。平均起搏阈值是0.6伏，R波10毫伏。这些病人在三个月随访时仍然很平稳。

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第四篇文章的标题是:“通过左束支区域起搏，对心衰合并左束支传导阻滞的患者进行心脏再同步治疗”，作者zhang等人来自中国的上海胸科医院。这项研究连续纳入了11位心衰病人，这些病人的左室射血分数降低，还合并有左束支传导阻滞。施行左束支起搏以后，病人的平均QRS间期从180毫秒缩短到了129毫秒。平均随访6.7个月以后，病人的NYHA心功能分级、血浆BNP浓度、左室舒张末期内径和左室射血分数都有明显的改善。作者认为，左束支起搏用于心脏再同步治疗，可以改善临床症状，同时改善左室重构。

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这一系列的第五篇文章来自中国温州医科大学附属第一医院的Huang Weijian，这位作者曾经报道了第一例成功的左束支起搏。他所写的这篇指导性的文章，题目是“左束支起搏的入门指南”。

以上的这五篇文章表明，百分之80到90的病人都可以施行左束支起搏，这种方法的短期随访起搏阈值比较低，临床效果也比较好。左束支起搏还可以用于心衰病人的心脏再同步治疗。我们需要长期随访的数据，来确定这项技术在不同患者中间的效益与风险。

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本期关注的下一个主题是希氏束起搏。芝加哥大学的Upadhyay等人发表的这篇文章，题目是:“用于心脏再同步的希氏束起搏与双腔起搏的比较:来自His-SYNC研究的次级分析”。His-SYNC研究当中的41位病人进行了随机分组，21位接受希氏束起 搏，20位接受双腔起搏。希氏束起搏组中百分之48的病人发生了交叉(crossover)，双腔起搏组中百分之26的病人发生了交叉。作者最后根据实际治疗来分析数据，而不是根据预定方案来分析。希氏束起搏的病人，QRS间期缩短更明显，超声心动图的结果也更理想。尽管这项研究的结果令人振奋，但交叉率太高导致研究者不得不根据实际治疗来分析数据，从而获得阳性结果。这项研究的结果显示，希氏束起搏是一项非常合理的心脏再同步的首选措施。

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来自波兰Jagiellonian大学的Jastrzębski等人撰写了下一篇文章，标题是“希氏束的时值(chronaxie)比相邻心肌的时值更短:对起搏器编程的影响”。时值，是一种组织特异性的测量方法，用来描述组织的相对兴奋性。它的定义是:夺获电压达到基本电位的两倍时，所需要的脉冲持续时间。作者研究了127例，选择性或非选择性希氏束起搏患者的强度-时间曲线，结果发现，希氏束起搏的平均时值是0.47毫秒，明显短于右室的平均时值0.79毫秒。选择性希氏束起搏，脉冲持续时间更短，只有0.2毫秒，电池寿命也更长。较长的脉冲持续时间，比如1毫秒，可以为右室夺获提供更大的安全范围。如果希望在希氏束起搏的同时实现右室夺获，那么后者更为可取。这项研究的结果，对于永久性希氏束起搏的起搏器编程有着重要的意义。

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下一篇文章的标题是，“希氏束起搏的电子参数:自动编程的注意事项”。作者 Starr等人来自瑞士日内瓦大学医院。这篇文章研究了50位病人，作者发现，与双极起搏相比，单极的希氏束起搏阈值明显更低。希氏束起搏到右室感知的间期是40到150毫秒，感知延迟最长的这位病人有右束支传导阻滞，并且有选择性的希氏束夺获。这些研究结果有助于自动编程的设置，以简化希氏束起搏的操作。

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接下来的文章题目是:“Stylet引导的，自动固定导线的，经冠状窦鞘管放置的永 久性希氏束起搏器，与传统的无内腔系统的比较”。作者Orlov等人来自波士顿Steward St. Elizabeth医疗中心。作者在27位病人身上，使用了这种Stylet引导的，自动固定的导线，以实现希氏束起搏。这项操作的成功率有百分之89，而传统的无内腔导线系统的成功率是百分之88。透视的时间二者差不多，但前者的短期起搏阈值(acute pacing threshold)明显更高，并且这个差别在8个月后仍然十分显著。这些研究数据表明，尽管夺获阈值更高，但stylet引导的导线可以引导导管通过形状各异的冠状窦，是永久性希氏束起搏的可行的替代方法。

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韩国Asan医疗中心的Cho等人撰写了下一篇文章，标题是“经由心大静脉穿隔支施行希氏束旁间隔部位的环扎(cerclage)起搏:从病床到实验室，崭新技术和导线的发展”。这项技术从前室间静脉的穿隔支放入电极，以实现希氏束旁的起搏。作者在 7 位病人身上测试了这项技术，结果表明，这种方法可以成功实现生理性起搏。这项崭新的方法值得进一步加以研究，作为右侧直接希氏束起搏的一种替代方法。

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接下来的文章题目是“心脏电子设备植入术后，阿片类药物的处方模式和再次用 药”，作者Lee来自梅奥医院。他们回顾性的研究了一万六千名植入心脏电子设备的病人，百分之20在术后服用了阿片类药物，这其中大多数是术前没有接受过阿片类药物的病人。在这些病人当中，又有百分之9.4出现了阿片类的再次用药。鉴于阿片类药物的使用越来越广泛，作者建议，心脏电子设备植入的围术期疼痛管理需要更加谨慎。

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西班牙巴塞罗那大学的San Antonio等人撰写了下一篇文章，标题是“无导线起搏器植入患者的抗凝治疗”。这项研究连续纳入了107位接受Micra无导线起搏器植入的患者，百分之40的病人接受了术后的抗凝治疗。这其中，有两位病人在早期随访中出现了出血或血栓栓塞的并发症。作者认为，Micra无导线起搏器植入术后，出血和血栓栓塞的并发症并不常见。如果围术期管理恰当，抗凝剂并不会增加术后的并发症。

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下一篇文章的题目是:“脉冲发生器的演算和外部绝缘材料，对高频干扰的影响”，作者Narui工作于Vanderbilt大学。最近有报道指出，雅培Tendril起搏导线有很高的故障率，主要是间歇性的高频干扰。作者回顾性的分析了美敦力CapSureFix 5076和雅培Tendril起搏感应导线的数据。通过多变量分析，作者发现，导致高频干扰增多的原因是雅培起搏器和除颤仪的脉冲发生器，而不是起搏导线。因此，即使没有明显的断裂或绝缘层的破坏，发生器也能在很多导线上检测到高频干扰。

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除了以上的这些文章以外，这个月的期刊也收录了一些与起搏装置无关的文章。比如接下来这一篇，标题是“极低的胸导联QRS电压，可以预测神经性晕厥的复发”，作者Blendea等人来自波士顿的Massachusetts综合医院。极低电压的定义是:在12导联心电图上，一个胸导联的QRS波电压小于或等于0.3毫伏。在205位研究对象当中，晕厥发生的中位数是3次。胸导联极低电压的病人，1年后总的晕厥复发率是百分之32，而其他病人的晕厥复发率只有百分之14。这个现象有助于我们了解，关于神经性晕厥新的诊断方法和发病机理。但是，这些现象的潜在机制目前并不清楚。

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下一篇文章标题是，“功能性单心室患者植入起搏器的预后——什么因素会使预后变差?我们应该做什么?”作者是来自日本福冈儿童医院的Kodama和他的同事们。他 们对植入了永久性起搏器的单心室病人进行了回顾性分析。所有病人的起搏导线都放置在心外膜。在心房起搏或心室起搏比例较低(low percent ventricular pacing)的组，没有病人死亡。而在心室起搏比例较高(high percent ventricular pacing)的组，病人的十年存活率是百分之58，二十年存活率只有百分之39。较高的心室起搏比例还和血浆BNP水平增高相关，这可能和心室不同步有关系。心脏再同步治疗会不会对这些病人有益，目前还不太清楚。

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下一篇文章的作者刘晓，工作于印第安纳大学我的研究实验室，她的这篇文章的题目是:“麻醉和镇静药物对交感神经活性的影响”。我们在狗和病人身上直接测量了交感神经活性，结果发现，右旋美托嘧啶、吗啡和氢吗啡酮可以直接抑制交感神经活性，降低血压，并减慢心率。咪达唑仑对交感神经活性没有影响。在接受电复律的患者当中，静脉单次注射丙泊酚可以显著抑制皮肤交感神经活性。我们得出结论:丙泊酚、右美、吗啡和氢吗啡酮对交感神经活性有抑制作用，而咪达唑仑则没有这种影响。这项研究的结果可能对电生理检查时，心律失常的诱导提供有价值的信息。

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接下来的文章标题是:“采用新型绝缘体的，高分辨率、实时、非透视的三维心脏成影和导管导航系统”，作者Romanov等人来自俄罗斯新西伯利亚的Meshalkin医院。作者研发了一个实时的在体心脏成像和导航系统，这个系统的导管里面含有电极。病人身体贴有电极片，当身体移动的时候会产生电场，导管在这个电场中运动就可以记录电压和电场的变化。这一过程可以快速生成高分辨率的3D心脏解剖图像。作者在 4只猪模型上进行了验证性的实验，结果显示，这个系统可以准确检测到导管的位置，生成高分辨率的影像，不需要预先成像，不需要特制的导管，也不需要逐点成像的程序。这项技术在导管消融操作中可能有益。

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这个月的HRS成立40周年专栏文章由克里夫兰医学中心的Albert Waldo教授所撰 写，题目是:“在心脏电生理小径上的漫步”。Waldo教授是NASPE的创始成员之一。他在文章中介绍了NASPE及其相关会议的早期情况，以及他和其他成员怎样共同促进了心脏电生理的发展。

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来到了本期的最后的一篇文章。这是一篇观点文章，题目是“减少口服抗凝剂的剂量之后进行心脏电复律——我们真的有把握吗?”作者Leshem工作于哈佛医学院的Beth Israel Deaconess医院。心脏电复律与患者口服抗凝剂剂量减少之间存在着一定的理论差距，作者对此进行了相关的讨论。

      最后，希望大家喜欢本期的广播节目。我是陈鹏生，再次感谢大家的收听。

我是《心律学》杂志主编陈鹏生，再次感谢各位收听。