CTOCC 2019会议期间，复旦大学附属中山医院心导管室副主任葛雷教授分享了一例高难度CTO开通病例，借助病例分享了CTO PCI的操作技巧以及并发症的处理方法。整个手术共历时8小时36分钟，术中遇到了各种困难，最终一一解决，成功完成手术。

病变特点：患者右侧冠状动脉严重迂曲，近端完全闭塞，没有残端，旁边有很多的分支血管，中远段迂曲、钙化。存在间隔支侧枝，有弹簧圈样迂曲，但仍可以尝试开通。此外，同侧前降支和回旋支非常迂曲，通过困难，容易出现血管穿孔等并发症。曾于当地医院尝试PCI开通，但没有成功。结合患者病情，采用单纯依赖造影的正向技术不易成功，选择逆向技术。逆向采用EDU 3.75导引导管以及7F Amplatz导引导管；正向采用UB 3正向导引钢丝，在逆向导引钢丝指引下进行操作。

挑战1：“Z字形”严重迂曲

冠脉CTA无法准确判断迂曲形态，在逆向导丝进入受阻，单纯依靠传统导引钢丝技术有可能会进入某一分支血管或引起血管穿孔，最终导致手术失败。逆向技术采用新型Mongo导引钢丝进行knuckle技术，怀疑为Z字形迂曲血管，存在反折。在逆向导引钢丝的指引下，随后操控正向导引钢丝耐心操作后，正向Mongo导引钢丝Knuckle通过迂曲部位，证实为Z字形迂曲。尽管存在反折弯，导引钢丝通过后，为后续器械通过和手术成功提供了可能性。

挑战2：迂曲处行Reverse CART

准备采用AGT技术，但Guidzella导管通过非常困难，改换TransportaGE导管，仍较困难，遂使用小球囊扩张后进行推送，将小球囊扩张至2个大气压，减压同时推送TransportaGE导管，因无法继续前送，只能在血管迂曲处进行Reverse CART，难度很大，先后选用1.5和2.0的球囊进行扩张。最终，逆向导引钢丝进入了正向导引导管。

挑战3：病变迂曲，微导管长度不足

术前未充分考虑到血管极度迂曲，逆向1.5m的微导管长度不够，使用1.7m微导管但逆向导丝长度也不够，此患者应使用短指引导管，但此时无法更换指引导管。只能尽量将TransportaGE导管深插进行AGT技术，但是该导管头端位置标记物不清晰难以准确判断位置，给手术操作带来了困难。

挑战4：导丝体外化受阻

在导丝体外化过程中，RG 3难以通过，考虑导Corsair头端或RG 3毁损，更换新的Corsair微导管和RG 3后，顺利通过，球囊扩张后放入支架。

挑战5：支架植入后无血流

右冠开口支架植入后，造影检查发现无血流，考虑无复流、急性支架内血管、严重冠脉痉挛等。抽吸导管进入非常困难，通过后抽吸未发现血栓；导管注射硝普纳等舒展血管药物，血流略恢复但效果不显著；随着时间血流逐渐恢复，考虑严重冠脉痉挛。

挑战6：RG 3器械无法撤回

支架植入后血流恢复不佳，考虑严重冠脉痉挛，拟将RG 3导引钢丝撤回。但RG 3导引钢丝撤回中阻力非常大，用力过大可能将导丝拉断或血管穿孔。随着心脏周期缓慢拉动，每个心动周期拉一点，耗时40min终将导引钢丝拉出，避免了导引钢丝断裂。可能是RG 3毁损或微导管折断所致。

挑战7：右管远端支架长轴缩短

严重迂曲使得微导管出现问题，此外，在右冠中远段尽管有微导管保护，但是反复拉拽的过程中微导管推拉支架，导致支架长轴缩短。

挑战8：室间隔造影剂滞留

右冠造影结果发现间隔支侧枝血管穿孔，室间隔有非常明显的造影剂滞留，心脏超声显示室间隔血肿，如不干预会造成血肿增大，最终导致干性心包填塞。最终采用正逆向栓塞封堵封闭穿孔。左边放置2个弹簧圈后效果良好，但右侧封堵存在困难。支架置入后血管结构改变，尝试多种微导管都无法通过，最后在球囊锚定同时，使用1.5m的Corsair到达右冠远端，因Corsair导管无法放置弹簧圈，只能尝试3.0可吸收缝线、自制血栓等方法栓塞封堵穿孔，但均无效果，最后将SION导引钢丝头端剪断5mm，自制弹簧圈封堵。复查超声后，室间隔血肿未增大，封堵成功。

总 结

葛均波院士：判断血管穿孔到室间隔还是右心室有一个简单的方法，通过导管注射过氧化氢，观察是否在心室内立刻出泡，穿孔至心室内可不进行特殊处理，如穿孔在室间隔则需要立即干预，避免干性心包填塞。正向和逆向通路可能是不一致的，两端同时进行封堵，积极进行处理。室间隔厚度仅为4mm，穿破的可能性很大。360°转弯的冠状动脉称为“魔鬼”冠状动脉，应进行左前斜到右前斜的连续造影，以证实迂曲冠状动脉走行。这种情况下，应避免支架在反折部位重叠。

沈卫峰教授：该病例手术进行了8个小时余，是典型的极度复杂的CTO患者。严重迂曲病变在PCI处理中非常困难，血管走行判断、手术器械进入、支架释放位置等都会影响手术效果。对该病例手术复盘中，虽然困难较大，但是其手术策略、导管导丝的选择等都十分具有代表性，在手术并发症处理中，也都非常及时和准确，堪称教科书式的手术病例。