2019年11月第二周（总第119期）
本期心资讯内容包括：
依折麦布和PCSK9抑制剂等非他汀类降脂药物自2013年美国心脏病学会(ACC)/美国心脏协会(AHA)胆固醇指南发布后开始逐渐步入已经患有动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)和血清胆固醇值升高患者的二级预防的一线治疗方案。2018年美国胆固醇管理指南建议对于在接受最大他汀耐受治疗剂量时低密度脂蛋白胆固醇≥70 mg/dL或非高密度脂蛋白胆固醇≥100 mg/dL的患者，需要进行额外的降脂治疗；发生过1次以上主要动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)事件或发生过单词ASCVD事件单合并有多个高危情况的患者，属于极高危人群(VHR)。近日来自Circulation杂志的一项研究利用ODYSSEY OUTCOMES研究的数据探究了极高危人群中PCSK9抑制剂的获益。
ODYSSEY研究一共纳入了18600名40岁以上既往4-52周内发生了ACS且LDL-C≥70mg/dL的受试者，随机分为alirocumab组和安慰剂组，主要终点事件为冠心病源性死亡、非致死性心梗、致死性或非致死性卒中以及需要住院的心绞痛，用药时间要求达到60个月。alirocumab组的患者在他汀治疗的基础上接受75mg 或150mg的alirocumab，安慰组则是他汀类药物加上空白对照的安慰剂。受试者中共计11 935名(63.1%) VHR患者，其中包括4450名(37.3%)既往有多次ASCVD事件，7485名(62.7%)有1次重大ASCVD事件合并多种高危情况。
分析结果显示，安慰剂组的VHR患者中重大心血管不良事件发生率为14.4%，而alirocumab组中VHR患者的发生率为5.6%；在VHR和非VHR人群中，alirocumab均可显著降低不良事件风险（VHR：HR=0.84; 非VHR：HR=0.86）。VHR人群中不良事件绝对风险的降低明显高于非VHR人群（2.1% vs. 0.8%）。
研究结果提示我们，那些根据2018年美国胆固醇管理指南被划分为极高危的人群或许能够从PCSK9抑制剂的治疗中获得更大的获益。下载原文
目前大多数关于植入式心律转复除颤器(ICD)在心力衰竭伴射血分数降低患者的心源性猝死的一级预防中的应用的随机试验所纳入的都是20年前的患者，近日发表于Circulation杂志的一项来自于瑞典的而研究利用最新的数据对现阶段EF值减低的心衰患者中ICD的使用情况及获益进行了分析。
研究纳入了所有来自瑞典心脏衰竭登记中心的符合欧洲心脏病学会ICD初级预防标准的患者。通过Cox回归模型在1:1倾向评分匹配的队列和预先指定的亚组中对ICD使用与1年、5年全因和心血管疾病(CV)死亡率之间的关系进行评估。
结果显示，在16702名符合条件的患者中，只有1599人(10%)植入了ICD。经过匹配后将1305名ICD受者与1305名非受者进行对比发现，ICD可降低在1年内(HR 0.73 [95% CI, 0.60-0.90])和5年内(好人0.88 [95% CI, 0.78-0.99])全因死亡风险。结果在所有的亚组中都是一致的，包括缺血性心脏病患者与非缺血性心脏病患者、男性与女性、年龄<75岁与≥75岁以及接受心脏再同步治疗与未接受心脏再同步治疗的患者。
该研究提示我们，在目前的心衰伴射血分数降低的人群中，ICD一级预防尚未得到充分利用，尽管它可显著降低短期和长期全因死亡率；结果也鼓励我们在临床中更为积极地推广普及ICD治疗技术。下载原文
近年来，慢性完全性闭塞病变的介入开通技术处于快速发展阶段，许多指导介入治疗策略制定的评分系统应运而生，但是这些指导手段都鲜有提到导丝操作时间（Guidewire manipulation time）。近日来自JACC杂志的一项研究对通过导丝操作时间指导CTO治疗策略的可行性进行了分析。
研究评估了5843例来自日本的在2014年1月至2017年12月行CTO PCI术的患者，对其CTO-PCI策略、手术结果和导丝操作时间进行分析。共计有1562例患者为直接逆向入路策略，直接正向入路和直接逆向入路的患者的J-CTO平均评分分别为1.7±1.1和2.3±1.1 (p < 0.001)；导丝通过成功和失败的中位导丝操作时间分别为56分钟(IQR: 22 ~ 111分钟)和176分钟(IQR: 130 ~ 229分钟)；在采取正向策略的人群中，单导丝和平行导丝的中位导丝成功通过时间为23分钟(IQR: 11 - 44分钟)和60分钟(IQR: 36 - 97分钟)；备选逆向入路和直接逆向入路的中位导丝成功通过时间为126分钟(IQR: 87 - 174分钟)和107分钟(IQR: 70 - 161分钟)。研究结合导丝操作时间提出一套如何调整CTO治疗策略方法，指导术者应该在何时考虑变换、调整手术策略。下载原文
大约有一半因心绞痛接受冠状动脉造影的患者造影提示没有明显的冠状动脉狭窄，其中引起心绞痛的原因可能在于冠状动脉功能异常，而这类功能学异常是否会对患者的临床预后产生影响呢？最近的一项研究综合分析患有心绞痛的非阻塞性冠状动脉疾病(CAD)患者微血管的功能异常的意义。
本研究前瞻性地纳入了187例(男/女113/74, 平均63.2±12.3岁)接受乙酰胆碱诱发冠状动脉痉挛试验和微循环阻力指数(IMR) 测量以评估冠状动脉微血管功能的患者，随访时间中位数为893天。随访结果提示所有受试者中，128例经乙酰胆碱试验确定为血管痉挛型心绞痛(VSA)(68%)，发生10例发生心脏事件(5.3%)。分析结果显示显示IMR与心脏事件的发生率存在相关性(HR: 1.05; 95%CI: 1.02 ~ 1.09; p=0.002)，根据ROC曲线分析确定IMR的最佳截断值为18.0。根据IMR是否≥18.0和是否存在血管痉挛将患者分为四组，Kaplan-Meier生存分析显示，与其他组(log rank, p = 0.002)相比，IMR≥18.0和存在VSA的组预后最差。此外还发现，冠状动脉内注射法舒地尔（一种Rho激酶抑制剂），可以显著改善VSA患者的IMR (p < 0.0001)。该研究提示我们，存在心绞痛的非阻塞性CAD患者若并发心外膜冠状动脉痉挛和微血管阻力增加，则临床预后较差，机制可能与Rho激酶活化有关。下载原文
交感神经系统的激活是高血压及其相关并发症的主要发病机制之一。来自肾脏的传入性的交感神经信号会导致向包括心脏和周围血管在内的各种靶器官的交感神经流出信号的增加，从而导致血管收缩，进而导致血压升高。经导管肾脏去神经术(RDN)是一种专门针对交感神经过度活动的高血压治疗方式。既往有多个小规模试验已经证明了RDN治疗高血压的有效性，但这些试验的样本量相对较小，不能评价包括肾功能在内的长期安全性。SYMPLICITY注册研究是迄今为止关于RDN的治疗高血压患者的最大范围的研究，研究对象包括全球3000余名患者。近日发表于欧洲心脏杂志的SYMPLICITY的最新结果评估了RDN术后3年的长期有效性、安全性和对肾功能的影响。
SYMPLICITY是一项前瞻性的、开放的注册研究，在全球196个地区开展；在2237例受试者中，1742例完成了3年随访。基线诊室血压和24小时动态收缩压分别为166±25和154±18 mmHg。RDN术后3年后SBP持续下降，包括诊室血压和24小时动态SBP；21%的患者基线肾小球滤过率(eGFR)<60 mL/min/1.73 m²，术后3年间，无慢性肾病(CKD)患者的肾功能下降7.1 mL/min/1.73 m²，CKD患者下降3.7 mL/min/1.73 m² ；在整个随访过程中没有观察到长期的安全问题。
来自SYMPLICITY注册研究的长期数据显示，在真实的临床环境中，接受RDN治疗的高血压患者的安全性和有效性都是较为令人满意的，显著且持续的降压作用可维持3年之久。下载原文
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策划：刘 巍 严道医声网
内容提供：刘 巍 席子惟
文字校对：吴 玲
后期制作：熊雨蒙
