中度主动脉瓣狭窄同样值得重视，影响患者长期预后

重度主动脉瓣狭窄的患者临床预后不佳，面临着较高的猝死风险，外科换瓣手术和近年来兴起的微创的经导管主动脉瓣置换术都是安全有效的治疗手段。目前临床中普遍认为轻度、中度主动脉瓣狭窄是无需特殊处理的“良性”病变，但是实际上关于轻度、中度主动脉瓣狭窄的循证医学证据非常少见，相关研究的随访时间也相对较短，人们对其的认识多来自于经验医学。近日发表于JACC的一项名为NEDA的大型注册研究对不同程度的主动脉瓣狭窄的患者进行了长期随访，为主动脉瓣狭窄的病程进展和临床预后提供了更多参考。

该研究纳入了122,809例(平均年龄61±17岁)男性和118,494例(平均年龄62±19岁)女性受试者，通过超声心动图对其主动脉瓣(AV)平均跨瓣压差、瓣上峰值流速和瓣膜口面积进行测定，并进行了为期1,208天(598-2177天)的随访。受试者中剔除了所有接受主动脉瓣手术治疗的患者。受试者中轻度、中度和重度AS分别为16,129例(6.7%)、3,315例(1.4%)和6,383例(2.6%)，其中中度主动脉瓣狭窄是指平均跨瓣压差20.0 ~ 39.0 mm Hg、瓣上流速峰值 3.0 ~ 3.9 m/s。

随访结果显示，主动脉瓣狭窄的患者的5年死亡率明显高于无主动脉瓣狭窄的患者；中度和重度主动脉瓣狭窄的患者的5年死亡率分别为56%和67%。对年龄、性别、左室收缩或舒张功能障碍、主动脉返流等混杂因素进行调整后，平均跨瓣压差>20.0 mm Hg，即中度AS,明显增加全因死亡(5年死亡率>50%)和心血管疾病源性死亡的风险。

该研究改变了对于轻中度主动脉瓣狭窄的传统看法，对我们既往对待这类疾病的态度提出质疑，根据多普勒超声心动图数据将患者分为轻度、中度和重度的分类方法可能值得我们进行进一步的探讨，这一分类方法或许并不能够完全准确地描述疾病的严重程度。下载原文

极早发冠心病严重影响预后，注意警惕冠心病年轻化

研究纳入了880名年龄≤45岁的急性或稳定性阻塞性CAD患者（平均年龄40.1±5.7岁），研究的主要终点为全因死亡、心肌梗死(MI)、需要冠脉血运重建的难治性心绞痛和缺血性卒中。受试者中男性、有吸烟史、有冠心病或高胆固醇血症家族史的患者占比较高。在长达20年的随访中，三分之一(n = 264)的患者出现共计399例缺血性事件，约36%的患者发生了至少两次复发事件；全因死亡的发生率为6.3%(n = 55)。与复发缺血性事件的风险的相关性最为密切的因素包括种族(非洲vs.高加索，HR: 1.95; 95%CI: 1.13-3.35; p = 0.02), 炎症性疾病(HR: 1.58; 95%CI: 1.05-2.36; p = 0.03)、持续吸烟(HR: 2.32; 95%CI: 1.63至3.28;p < 0.01)，其中吸烟是对预后影响最大的因素。

该研究的结果如何指导我们的临床实践？一方面需要通过评估危险因素及时识别出年轻人中不良心血管事件高危的群体，另一方面需要以团队为基础、患者为中心做好二级预防的工作，例如，该研究中就约有48%的患者在第一次复发缺血性事件时未接受他汀类药物的治疗。我们应当从该研究中吸取教训，更好地确保下一代年轻人不会重蹈覆辙。下载原文

升主动脉长度帮助判断升主动脉瘤患者预后如何

早在20年前就有研究证实，升主动脉直径大于6cm的升主动脉瘤患者突发夹层和动脉瘤破裂的风险较高，因此临床中认为升主动脉直径大于5.5cm时就应选择尽早手术干预治疗。然而，仅仅根据升主动脉直径就能够对患者进行准确的风险分层了吗？据统计有近60%的A型主动脉夹层的患者的升主动脉直径都是小于5.5cm，因此仅凭升主动脉直径判断患者发生夹层、动脉瘤破裂等不良事件的风险是远远不够的。近日来自JACC的一项研究就同时分析了升主动脉长度和升主动脉直径对升主动脉瘤患者的临床预后的影响。

研究纳入了522名升主动脉瘤的患者，通过CT对其升主动脉的形态进行测量，随访1.5年后发现，升主动脉长度≥13cm的人群发生升主动脉不良事件(破裂、夹层和死亡)的风险是升主动脉长度< 9cm的人群的5倍；此外，分析结果还显示，升主动脉长度在11.5-12.0 cm 和12.5-13.0 cm范围内的人面临着最为显著的升主动脉不良事件风险的增加；升主动脉长度是否大于11cm可作为是否需要进行升主动脉修复术的指标之一。

此前也曾有研究提出过将升主动脉长度作为升主动脉瘤患者风险分层的指标之一，而本研究则通过长期的临床随访结果证实了这一观点的可靠性。下载原文

动物实验证实抗凝药达比加群可抗老年痴呆

阿尔茨海默病(AD) 是一种合并脑血管和神经退行性病变的疾病，脑部小血管的病变是其重要的病理生理过程之一，有彼此相互促进的作用。同时，阿尔茨海默症和脑卒中有着一系列的共同的危险因素，包括高血压和糖尿病，以及吸烟、肥胖、抑郁、受教育程度低和缺乏运动等。那么一些可以为脑卒中患者带来获益的心脑血管药物是否也能为阿尔茨海默病患者带来获益？此次发表于JACC的一项动物实验就证实了这一猜想。

该研究旨在评价经临床批准的低脑出血风险的口服直接凝血酶抑制剂达比加群是否能改善AD转基因小鼠模型的发病情况。研究对TgCRND8 AD小鼠及其野生型同窝小鼠给予达比加群酯或安慰剂治疗1年，而后通过Barnes迷宫法评估小鼠的认知情况，同时还评估小鼠的脑灌注情况；并且在分子水平上，通过Western blot和组化分析，明确纤维蛋白含量、淀粉样蛋白负荷、神经炎症活性和血脑屏障的完整性。结果显示，达比加群抗凝治疗可防止AD小鼠发生记忆衰退、脑灌注不足和毒性纤维蛋白沉积；此外，长期接受达比加群治疗后，淀粉样斑块、低聚物、吞噬小胶质细胞和浸润T细胞的范围分别减少了23.7%、51.8%、31.3%和32.2%；达比加群抗凝还可防止AD相关的星形胶质细胞病变和周细胞病变，帮助维持血脑屏障完整性。

该研究在动物实验水平证实了的达比加群对AD患者的治疗效果，为AD的治疗开辟了一个新的极富创新性的领域。下载原文

无论是在美国还是在世界范围内，高血压都是心血管疾病相关危险因素中排名首位的。由于高血压早期很少产生临床症状，它往往在发病后数年甚至数十年内都未被发现；而即使明确诊断，也仍然存在许多问题阻碍我们进行合理的高血压控制，阻碍因素包括经济条件较差、不能获得充分的卫生保健服务、血压监测不佳、医生惰性、药物选择不当、药物依从性差、文化特异的健康理念以及对医疗服务的不信任。高血压的知晓、治疗和控制率在发达国家都持续保持不理想状态，在发展中国家就更是如此。如何有效提高高血压的知晓、治疗、控制率，是对于改善全球健康状况都至关重要的问题。近日发表于JACC的一项研究调查了肯尼亚西部的社区卫生工作者是否可以通过结合智能手机技术，增加血压升高患者与医疗服务之间的联系，并显著降低血压。

研究采用群组随机试验，将受试者随机分为3组:（1)常规护理;（2)使用纸质工具进行行为沟通组;（3)“智能手机”组，即使用智能手机技术进行行为沟通组。观察的主要结果是:（1）与医疗人员的联系；（2）收缩压(SBP)的变化情况。共纳入1460名受试者(58%为女性)，平均基线收缩压为159.4 mm Hg。智能手机组的受试者SBP降低幅度略大(- 13.1 mm Hg vs - 9.7 mm Hg)，但差异没有达到统计学意义。

社区卫生服务在医疗卫生体系中扮演了重要角色，尤其是在发展中国家，与时俱进、结合患者群体自身特征的卫生服务手段有助于提高卫生服务的有效性。下载原文