导语：

“德达智術 鉴心践行——上海德达医院三周年庆典”活动今日隆重举行，三年来德达医院真正做到了以患者为中心，以医务人员为本，得到了普遍认可。庆典仪式后，葛均波院士带领其团队为大家带来了一例精彩的二次正向开通CTO 病例，展示了葛院士团队精湛的手术技艺。

手术演示：葛均波院士(右)、葛雷教授(中)、李延林主任(左)

患者术前资料

基本情况：

男性，61岁。

基本病史：

主因“反复活动后胸闷气促11余年，再发加重2月，2次PCI术后”入院。患者11年出现反复活动后胸闷气促，于当地医院行PCI术，于LAD、LCX、RCA各植入支架1枚。1月前患者再次因活动后胸闷气促于我院行PCI术，造影提示①pLAD偏心性狭窄90%，近中段原支架在位通畅，中段心肌桥，可见前降支发出侧枝循环提供右冠远端血流，D1狭窄50%；②pLCX狭窄90%，近中段支架在位通畅，oOM1狭窄70%，pOM1狭窄80%；③pRCA狭窄40%，近中段支架在位通畅，mRCA CTO，可见圆锥支发出自身侧枝循环提供右冠远端血流，可见m-dRCA两处CTO。再次于pLAD及pLCX各植入支架1枚，于OM1行球囊扩张术。此次为行右冠介入治疗而收入我院。

1月前PCI术前CTA：

既往造影及PCI影像：

术前：

术后：

既往史：

2型糖尿病14余年，高血压病10余年。

个人史：

吸烟20余年，每日5-10支，戒烟3月。

实验室检查：

未见明显异常。

ECG提示：

窦性心动过缓（HR 53bpm）；I度房室传导阻滞。

UCG提示：

左室下后壁节段性运动改变、左心增大、室间隔增厚、二尖瓣少量反流、三尖瓣少量反流、左室舒张功能减低；LVEF 66%。

手术流程详解

入路准备：

手术直接采用了右桡动脉+右股动脉的入路，分别使用7F薄壁动脉鞘和7F动脉鞘，分别将EBU3.5和AL0.75指引导管置入左侧和右侧冠脉口。

手术流程：

双侧造影提示，左冠系统状态良好，近端支架通畅，中段肌桥，左回旋支支架内通畅，1月前行介入手术后未再出现问题，无明显狭窄性病变。右冠可见中远段2段CTO病变。可见前降支发出间隔支侧支循环、回旋支发出心外膜侧支循环提供右冠远端血流。

术者首先采用正向开通策略，经135cm Crosair微导管分别尝试使用Sion、Fielder XT-R、Pilot150等多种导丝，通过造影多角度评估考虑导丝走行于内膜下，未能进入真腔。

手术策略转为逆向。首先从来自回旋支的心外膜侧支入手，分别使用Sion、SUOH-03等导丝进行反复尝试仍无法开通，由于考虑存在由穿孔导致的造影剂滞留，于是转换为通过来自前降支发出的间隔支的侧支进行逆向开通。

分别尝试近LAD的第三、第一、第二支间隔支后，提示通过难度较大，于是再次转为正向策略。分别使用Gaia 3rd、Sion导丝尝试后顺利通过闭塞段到达左室后支远端。

但是导丝顺利通过后患者出现心率、血压进行性下降。此时需格外警惕是否出现心包填塞，但是考虑心包填塞的主要特点为心肌活动减低、心率增快、脉压差降低，与患者的情况不符。术中即刻予以快速补液、多巴胺升压后迅速使用1.5和2.5的球囊扩张右冠闭塞病变。球囊扩张完成后行超声心动图评估未见心包填塞征象，此时患者的心率、血压也逐渐上升，趋近平稳。

于是继续处理右冠病变，由远及近植入2.5、3.0、3.0三枚支架。复查造影提示右冠血管畅通，但是左冠回旋支仍可见造影剂滞留的情况，但是反复心超提示未见心包积液，于是结束手术，安返病房。

术后小结：

该例患者最初由既往的造影结果评估认为手术难度不大，从第一段CTO病变的残端的形态看来似有较大的直接正向开通可能。但是实际上术中首次尝试正向策略时，尽管Sion导丝顺利通过第一段CTO病变，但是经过反复尝试后将Gaia 3rd送至右冠远端后多角度评估为导丝位于内膜下，于是迅速转换为逆向策略。逆向策略失败后进行正向的二次尝试，最后Sion顺利通过CTO病变到达左室后支远端。手术难点还在于患者CTO病变长度较长，起自右冠中段，造影可见存在两段CTO病变，右冠开口异常，角度偏下，同时拥有来自右侧和左侧的侧支循环。

本例手术过程中手术策略经过了正向-逆向-正向的转换过程，术中根据手术情况及时改变策略也是非常重要的一步，对于增加手术成功率、减少患者痛苦来说都很关键。每一例CTO手术都有其自身的特点，术中出现手术相关并发症时需要团队的默契配合和及时处理。

冠状动脉慢性完全闭塞病变（CTO）的介入治疗是冠脉疾病介入治疗的攻坚堡垒之一，手术成功率低，手术相关并发症发生率高，难度和风险都高于普通PCI手术。本例手术充分展示了葛院士团队精湛的手术技术和默契的团队配合，为苦练CTO技艺的介入医师们带来更多启发。