作者：北京安贞医院周玉杰团队 娄亚柯 刘巍
冠状动脉介入治疗之后需要双联抗血小板治疗，房颤患者需要进行抗凝治疗，而当冠脉介入治疗患者合并了房颤又该如何临床决策呢？目前指南建议三联治疗(口服抗凝血剂+阿司匹林+P2Y12抑制剂)后进行双联治疗（口服抗凝剂+P2Y12抑制剂），总共使用12个月。但是对于1年之后的治疗策略，虽然指南建议服用一种口服抗凝药，但是却没有相应的临床试验的支持，现在我们就来看一看AFIRE研究是如何回答这一问题的。
研究背景：
经皮冠状动脉介入治疗(PCI)后使用双联抗血小板治疗(P2Y12抑制剂加阿司匹林)可降低缺血性或动脉粥样硬化血栓事件的风险，包括支架血栓形成、复发性心肌梗死以及心血管死亡。在接受PCI治疗的冠心病患者中，大约有5 - 7%的患者有长期口服抗凝治疗的适应症。丹麦最近的一项全国队列研究表明：抗血小板药物联合抗凝治疗会增加出血事件的风险。因此，选择最有效的抗血栓治疗房颤合并稳定性冠心病是一个临床挑战，它需要仔细评估每个患者缺血和出血的风险。
在过去的几年里，研究集中在房颤患者PCI术后12个月内的治疗。基于这些研究, 目前的指南建议，对于接受PCI治疗缺血风险大于出血风险的患者，应尽可能短的时间内采用三联疗法(口服抗凝血剂+阿司匹林+P2Y12抑制剂)进行即时抗凝治疗。在三联治疗之后，特定患者再联合使用口服抗凝剂和P2Y12抑制剂进行4至6周或12个月的治疗。对于那些已经进行了12个月联合治疗，或不需要介入治疗的房颤合并稳定性冠状动脉疾病患者来说，目前的指南推荐口服抗凝剂单药治疗。然而，这种方法尚未得到随机对照试验证据的支持。此外，大量这种情况下的患者继续接受联合治疗，这表明指南和临床实践之间存在差距。
之前的一个随机对照试验评估支架植入之后一年单用口服抗凝剂与口服抗凝剂联合一种抗血小板药物在房颤合并稳定性冠心病患者安全性和有效性，但是该试验因为提前终止注册而未能达到检验效果及得出有效结论。AFIRE研究旨在探究对于房颤合并稳定性冠心病患者（血运重建术后一年或者无需干预），单用利伐沙班是否非劣于利伐沙班联合一种抗血小板药物。
研究内容：
该研究是一项多中心的大型前瞻性随机对照非劣性研究，共纳入294个中心的2,240例患者，按照1:1分配分别接受两种治疗方式。
第一组：利伐沙班单药治疗组。肌酐清除率15 – 49ml/min的患者每日一次10mg，肌酐清除率≥50ml/min的患者每日一次15毫克。
第二组：利伐沙班联合抗血小板治疗。利伐沙班剂量同单药组。抗血小板药物类型根据医生判断决定，剂量为阿司匹林81或者100mg每天/氯吡格雷75mg每天/普拉格雷3.75mg每天。受试者入选标准为：≥20岁，CHADS2 ≥1分，既往冠脉血管成形术史或既往造影诊断冠心病而不需血运重建治疗或者入组前一年曾行冠脉搭桥术。排除标准为：支架内血栓史，肿瘤活跃期，难以控制的高血压。
研究随访时间24-45个月，受试者包括进行了血运重建的房颤合并稳定性冠心病患者以及冠脉造影证实了冠心病而无需进行血运重建的患者。
研究的主要终点包括安全性终点和有效性终点。有效性终点是一个复合终点，包括卒中，全身栓塞，心梗，需要血运重建的不稳定性心绞痛，全因死亡。主要的安全终点是出血。次要终点是主要终点的各个组成部分;全因死亡;缺血性心血管事件或死亡的综合（全因死亡、心肌梗死、需要血运重建的不稳定心绞痛、卒中、短暂性缺血发作、全身动脉栓塞、静脉血栓栓塞、血运重建或支架血栓形成);净不良临床事件(全因死亡、心肌梗死、卒中和大出血);以及任何出血事件。
研究结果：
提前终止试验：由于联合治疗组全因死亡的风险更高，独立数据和安全监测委员会建议在2018年7月提前终止该试验。
主要的有效终点及安全终点：在改良intention-to-treat人群中，89例接受单药治疗的患者和121例接受联合治疗的患者发生了主要有效终点事件，发生率分别为每患者每年4.14% 和5.75% (HR :0.72; 95%[CI], 0.55 ~ 0.95;非劣效性P<0.001）。单一治疗组的主要安全终点发生率低于联合治疗组(1.62% vs. 2.76% /年;HR,0.59;95% CI, 0.39 ~ 0.89;) 【Table 2和Figure 2B】
Table 2
次要终点：接受单一治疗的患者的全因死亡率低于接受联合治疗的患者，每患者每年的全因死亡率分别为1.85% 和3.37% (HR 0.55;95% CI, 0.38 - 0.81)。这是由于心血管死亡以及非心血管死亡率均较低，单药治疗组和联合治疗组每患者每年的心血管死亡发生率分别为1.17%和1.99%(HR 0.59;95% CI, 0.36 ~ 0.96)，非心血管疾病死亡率，分别为0.68%和1.39% (HR，0.49;95% CI, 0.27 - 0.92)。最常见的死亡原因为心力衰竭(单一治疗组6例，联合治疗组10例)、中风(2例对10例)和癌症(6例对13例)。
Figure 2
单药治疗组缺血性心血管事件或死亡的复合终点发生率低于联合治疗组，分别为每患者每年5.37% 和6.77% (HR 0.80; 95% CI, 0.62 - 1.02)。单纯治疗组的临床净不良事件发生率(全因死亡、心肌梗死、卒中或大出血)低于联合治疗组，分别为3.90%和6.28% (HR 0.62;95% CI, 0.47 - 0.82)。单一治疗组的非大出血事件发生率低于联合治疗组，分别为5.89%和10.31%(HR 0.58; 95% CI, 0.46 - 0.72)。每组均有2例致死性出血事件
选定的亚组分析：在主要有效性终点方面，与联合治疗相比，单一治疗的效果在所有预先指定的亚组中基本一致，包括根据性别、年龄、卒中和出血风险评分以及肾功能定义的亚组(Figure 3)。
Figure 3
