非体外循环搭桥手术再次被唱衰，不停跳真的值得吗？

不停跳冠脉搭桥最初是在发展中国家受到推崇的，因为它避免了昂贵的体外循环的费用，目前仍在一些亚洲国家包括中国占据主流地位，甚至某些医院可以高达90%。而在美国，不停跳搭桥的占比已经从2002年的23%下降到2016年的13%。2003年至2008年间，共计开展了3项对比停跳vs.不停跳外科搭桥的大型前瞻性随机对照临床试验，即ROOBY试验、CORONARY试验和GOPCABE试验，三项试验的长期随访结果也已经陆续出炉，均未显示出不停跳搭桥手术的优势何在。

近日发表于JACC的来自EXCEL研究的3年随访结果再次显示，左主干疾病的患者中，非体外循环CABG的全因死亡率显著高于体外循环CABG，并且在冠状动脉病变较重的患者中尤其明显。

EXCEL研究是一项原本旨在对比在无保护左主干病变的患者中PCI与CABG手术治疗的有效性的随机对照研究，其结果显示，PCI的3年内的死亡率、卒中或心肌梗死发生率与外科搭桥手术相当。此次发表的研究则对比了该研究中停跳和不停跳搭桥手术患者的3年临床预后。

研究中有923名患者被随机分配到外科搭桥组，其中包括652名停跳和271名不停跳的冠脉搭桥患者，是否进行体外循环由术者自行决定，但两种手术的患者的基线资料和血管造影特征都基本相似。然而，接受非体外循环手术的患者，其桥血管数量明显较少，左回旋支和右冠状动脉的血运重建率较低。

术后3年，两种手术在包括全因死亡率、心肌梗死或中风在内的复合终点的发生风险上没有显著差异；但是，非体外循环的冠状动脉搭桥患者的全因死亡率明显高于体外循环的冠状动脉搭桥患者(8.8% vs. 4.7%;P=0.02)。死亡风险的增加主要是由于心血管源性死亡率较高(5.8% vs. 3.0%;P=0.05)。

来自Cedars-Sinai医疗中心的外科医生Joanna Chikwe博士表示该结果“证实了一个共识，即对于大多数需要为多支冠状动脉疾病进行血运重建手术的患者来说，体外循环下CABG仍然是黄金标准。”

“值得注意的是的是，不完全的血运重建是死亡率下降的最有力的预测因素之一，”Chikwe说。“从技术上讲，在不停跳、不引起缺血的情况下完成回旋支和右冠状动脉的完全血运重建非常具挑战性。”

许多外科专家不约而同表示，非体外循环冠脉搭桥术最好还是留给经验丰富的外科医生，需要他们熟练掌握这项技术，或者只用于经过筛选的高风险患者，比如那些升主动脉钙化、终末期肾病(非透析依赖性)和严重肺部疾病的患者。下载原文

有趣的是，这项研究最开始的目的并不是为了发明测量血压的新办法，而是为了发明儿童测谎仪。Lee Kang博士表示，他研究儿童如何学会说谎已经有大约20年的时间了，其中一个目标是希望能找到一种方法，以非侵入性的方式检测出是否有人在撒谎，研究中摄像机会拍摄儿童面部血液流动的图像，朝着非接触式测谎仪的潜在发展迈出了一步。而在研究过程中，研究团队意识到同样的血流信息也可以用来估计血压的变化，于是他们将研究重点转向了血压的测量这一方向。

“在智能手机上实现的透皮光学成像技术将比传统的基于袖带的血压测量设备更方便、更舒适，这将会鼓励患者在更多的地方、更有规律地进行测量，并提供患者全天血压的全面图像，就像一个随身的动态血压监测仪。”下载原文下载原文

结果显示，24小时动态血压监测和夜间血压测量结果与死亡风险和心血管不良事件的风险的相关性最为显著：夜间收缩压每上升20/10mmHg，总死亡率相对增加23%(HR 1.23;95% CI 1.17-1.28)，心血管不良事件风险增加36%(HR 1.36;95%CI 1.30-1.43)。

相关研究者表示，该研究结果支持了美国联邦医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)上个月刚刚更新的决定扩大ABPM的可报销适应证的做法。在此之前，ABPM只被用于评估可疑的白大褂高血压时方可报销。下载原文

1.为改善缺血症状是CTO-PCI的主要适应证。

2.双侧冠状动脉造影和深入、整体地分析的冠脉造影结果（如果有条件的话，完善冠状动脉VT）是安全地完成CTO-PCI的关键。

3.微导管的使用对优化导丝的操作和交换至关重要

4.正向导丝、正向内膜下重回真腔技术和逆向技术是互补的、必要的治疗策略，正向技术是最常见的起始技术策略，而逆向技术和正向内膜下重回真腔技术常针对更复加杂的CTO病变。

5.如果起始选择的治疗策略失败，及时改用备选的策略将增加最终PCI成功的可能性，缩短手术时间，并降低辐射量和对比剂的使用。

6.针对CTO-PCI所特制的器械的使用将增加手术成功的可能性，并有助于穿孔等相关并发症的预防和处理。

7.仔细注意病变的预处理和支架植入技术，通常需要进行腔内影像学检查，以确保最佳的支架扩张效果和最小化短期、长期不良事件的风险。

来自Minneapolis心脏中心的该篇共识的第一作者Emmanouil Brilakis博士表示，以上是几乎所有人都认同的观点。还有一些观点尽管很重要，但并不是每个人都同意，例如有些人认为CTO-PCI不仅是为了治疗症状，还可以改善预后。但不幸的是，我们目前没有可以证明这一点的可靠数据。既往有观察性研究，但却缺乏随机研究数据，所以很难证明，尽管有时这可能是真的。过去CTO-PCI缺乏规范性的行业准则，“Everybody's doing whatever they want”，但是这个时期已经过去了，已经有了很多原则问题得到了统一的意见。

CTO-PCI的死亡风险是明显高于非CTO病变的，因此需要更有经验、技术熟练的介入术者，如果CTO-PCI的培训能模仿TAVR等结构性心脏病介入治疗培训的模式，那么将取得很好的效果。例如不仅需要开发相关器械设备，进行培训和监督，而且还需要制定术者和操作人员的培训资格和获得认证的标准，以确保他们有完成手术的能力。下载原文

血小板活化和瓣膜血栓形成（影响瓣膜移动性、厚度和耐久性）是TAVR患者中我们所着重关注的问题。但是实际上，血小板减少、获得性冯氏血友病、贫血和其他血液相关疾病在拟行TAVR的患者中也相对常见，而却很少有研究能注意到它们对术后出血并发症的影响。

近日一项单中心注册研究显示，与接受PCI治疗的患者相比，接受TAVR治疗的患者似乎存在一种“止血缺陷”，这种“止血缺陷”会带来更高的出血倾向，凝血酶生成更少，凝血时间更长。

研究者们比较了29例接受TAVR治疗的患者和55例接受PCI治疗的急性心肌梗死患者的术后12-24小时的血液凝血功能参数。结果显示，PCI组的凝血时间比TAVR组短；在对年龄、周围动脉疾病(PAD)和吸烟状况进行调整后发现，凝血时间的差异与血小板含量的高低无关。

研究者认为接下来值得研究的问题就在于TAVR和PCI术后的凝血功能的差异“能持续多久？它是永久性的吗？”对于是否真的有必要让所有TAVR患者术后接受口服抗凝治疗，研究者认为TAVR患者中应慎用抗凝药物，目前的治疗标准是30到90天的双重抗血小板治疗，在部分高出血风险的患者中甚至阿司匹林就已经足够了。

旨在探究TAVR术后服用利伐沙班的可行性的GALILEO研究在2018年时由于利伐沙班带来的过高的不良时间风险而提前终止了，该研究的部分结果将在今年公布，将为TAVR患者术后出血、血栓风险提供更多的参考数据。

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