PCI术后的长期慢性心绞痛是何机制、应该如何处理？EHJ发文总结诊治流程

约有20-40%的患者在经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后的中短期随访中仍然有持续性的或复发性的心绞痛的症状，即使是在血流储备分数（FFR）等生理学检查或血管内腔内影像（OCT，IVUS）的指导下进行了“优化”的PCI和药物洗脱支架植入术也不可避免。一方面PCI术后持续性或复发性心绞痛影响患者生活质量，另一方面，还会增加患者和社会的经济负担，PCI术后持续性或复发性心绞痛患者的医疗成本可能比无症状患者高出近两倍。下载原文

然而，关于PCI术后的心绞痛患者管理的实践指南建议目前尚不明确，PCI术后心绞痛机制相关的证据也相对缺乏，似乎有必要进行更多的研究。

近日欧洲心脏杂志发图文总结回顾了PCI术后心绞痛持续或复发的潜在机制，并提出一种实用的诊疗流程。

1.PCI后出现长期慢性心绞痛的原因

慢性稳定型心绞痛(CSA)是心肌缺血的主要症状，与主要心血管事件和心脏猝死的风险增加有关，每年平均影响340万40岁以上的老年人。最近的一项调查显示，中国的CSA患病率为9.6%，考虑到中国人口众多，这对医疗保健和医疗成本构成了相当大的负担。下载原文

近日发表于JAMA子刊来自我国的一项原创研究显示，成本低廉的针灸可作为抗心绞痛治疗的辅助治疗，在缓解心绞痛方面有较好的疗效。

CSA的主要治疗目标是预防心肌缺血发作，控制症状，改善生活质量，预防心血管事件。一方面由于医疗资源有限，另一方面经皮冠状动脉介入治疗对稳定型心绞痛的治疗效果仍存在争议。

既往已经有我国的研究在抗心绞痛治疗的基础上，选择中医针灸治疗心绞痛。针灸作为我国的一种传统非药物治疗方法已经有了很长的历史，尤其是在缓解心肌缺血症状、改善心功能和预防复发方面。曾有多项动物试验证实了针灸对心肌缺血和心肌重塑的保护作用。

来自成都中医药大学针灸推拿学院的研究者们设计了一项为期20周的随机对照试验，纳入了404名慢性稳定型心绞痛患者，由从业经验3年以上的执业针灸师进行每周三次的针灸治疗，所有研究参与者均接受指南指导的抗心绞痛治疗，包括β-受体阻滞剂(或钙通道阻滞剂)、阿司匹林(或氯吡格雷)、他汀类药物和血管紧张素转换酶抑制剂。受试者被随机分为疾病相关经络针灸组、非疾病相关经络针灸组、假手术针灸组和未进行针灸组，针灸持续四周。随后又进行了12周的随访，患者在随访期间将心绞痛发作的详细情况记录在日记中。结果显示，进行疾病相关经络针灸组的患者发生心绞痛的频率明显低于其他三组。

来自成都中医药大学的研究者指出，这并不是中国第一个高质量的关于中医对治疗心绞痛的治疗作用的研究，但是这是目前样本量最大的一项研究。相关专家认为，针灸疗法的一个致命弱点在于，“你必须找针灸师，你必须去实体诊所，而不是自己在家吃药。”针灸发挥治疗作用的机理可能与神经调节和神经刺激有关，大约70%到80%的穴位都有大量的神经束聚集。刺激这些小直径的神经纤维或神经通路能够进一步影响中枢神经系统。动物模型显示，针灸信号会可递到脑干和下丘脑，而下丘脑与调节血压有关，与内源性阿片系统有关，“这对心绞痛和疼痛很有意义。”

绝经后妇女身体及心理的改变都与雌激素缺乏有关，30余年来的临床实践及研究证明，给绝经后妇女补充雌激素，不仅可以治疗绝经引起的各种症状，还可延缓及阻止与绝经相关疾病的发生，包括各种心脑血管疾病。那么男性的性激素是否也能够有相类似的作用呢？下载原文

近日来自美国心脏病学杂志的一项研究提示我们，在既往有过心梗的高危人群中，将睾酮的水平提高至正常水平可有效降低全因死亡风险。

在美国约有240万男性存在性腺功能减退的问题。过去的十余年里，睾酮替代疗法得到了越来越多的关注，而睾酮替代疗法对于心血管疾病的影响一直存在争议。一方面有研究显示其可降低不良心血管结局的风险，另一方面却又有一些关于结果与之相反的报道。该研究团队曾利用美国退伍军人数据库的相关数据证实通过睾酮替代疗法使睾酮水平正常化可以降低全因死亡、心肌梗死和卒中的风险。但是该研究中排除了既往有过心血管事件的高危人群，而此次发表的研究则专门针对这一高危人群中睾酮替代疗法的有效性进行了探究。

研究人员利用1999年至2014年的数据，确定了退伍军人事务卫生系统(Veterans Affairs Health System)接受治疗的个体，他们在得知自己的睾酮水平较低之前，曾经历过非致命性心肌梗死。1470例患者中，173例未开始睾酮治疗，755例患者治疗后睾酮水平恢复正常，542例患者在治疗后仍维持在较低水平。睾酮水平经治疗恢复正常的患者的全因死亡率(每1000人年101例死亡)明显低于未恢复正常的患者(每1000人年137例死亡，HR 0.76;95% CI 0.64-0.90)和未接受替代治疗的患者(每1000人年163例死亡，HR 0.76;95%CI 0.60-0.98)。

“我们的研究并不是旨在完全支持进行睾酮治疗，”研究者表示，“而只是强调了我们必须对接受睾酮激素疗法的人群进行适当的筛选。” 然而，该领域的其他专家对这些发现的看法较为悲观，他们对研究方法和研究结果的可靠性表示担忧。

有观点认为，直接向消费者鼓吹这种疗法是不合适的，因为这一激素疗法只适用于常常感到疲倦、乏力或昏昏欲睡的老年男性。此外，美国食品和药物管理局(FDA)也曾在2015年宣称，这种疗法仅仅适用于经实验室证实的确存在睾酮水平较低的部分男性。之前FDA就已经得出结论，使用睾酮反而可能会增加心血管事件风险，因为有一些研究报告说睾酮治疗增加相关的心脏病发作、中风或死亡的风险。

研究者们也承认，由于回顾性研究和相关数据的局限性，研究人群的异质性较大，睾酮疗法的标准剂量缺乏统一定义，未来还需要通过更加完善的、充分的、前瞻性的临床试验，以及长期随访结果进一步明确睾酮替代疗法的有效性。

目前临床中建议行冠状动脉旁路移植术(CABG)的患者术后服用一段时间的阿司匹林作为二级预防的主要手段，但是仍然有一部分患者在服用阿司匹林的情况下发生不良心血管事件。有观点认为这仍然归咎于血小板聚集，因此使用更为强效的抗血小板治疗或许能够帮助改善CABG患者的心血管事件的风险。但是近日来自欧洲心脏杂志的一项随机对照研究却对此给出了否定的答案。下载原文下载原文

该研究纳入了1859名拟行CABG的受试者，随机分为两组，一组在术后予以阿司匹林100mg qd的治疗，另一组则予以替格瑞洛90mg bid的治疗。在冠脉搭桥术后对所有受试者进行12个月的随访。结果显示：术后12个月内替格瑞洛组和阿司匹林组的包括心血管死亡、心肌梗死(MI)、重复血运重建和卒中在内的主要终点事件的发生率分别为9.7%和8.2%（HR 1.19; 95% CI 0.87–1.62; P = 0.28）。其中，替格瑞洛组的全因死亡(替格瑞洛 2.5% vs.阿司匹林2.6%，HR 0.96,CI 0.53-1.72;P = 0.89)、心血管疾病死亡(替格瑞洛 1.2% vs.阿司匹林1.4%，HR 0.85,CI 0.38-1.89;P = 0.68)、心肌梗死(替格瑞洛 2.1% vs.阿司匹林3.4%，HR 0.63,CI 0.36-1.12, P = 0.12)、中风(替格瑞洛 3.1% vs. 2.6%，HR 1.21,CI 0.70-2.08;P = 0.49)的发生率均与阿司匹林组比较无显著性差异。并且以出血事件为主的主要安全终点也无显著差异(替格瑞洛3.7% vs阿司匹林3.2%，HR 1.17,CI 0.71-1.92;P = 0.53)。

该研究原本计划招募3850名受试者，但鉴于现有的随访结果，在纳入了1859名受试者后就提前停止了。

事实上，此前已经有研究证实，与单独服用阿司匹林的患者相比，服用替格瑞洛加阿司匹林的患者的旁路移植通畅率更高。此外，PLATO研究事后随机化分析表明，与氯吡格雷加阿司匹林治疗相比，接受替格瑞洛加阿司匹林治疗的CABG患者的生存率更高。这些研究的发现为研究冠脉搭桥后的替格瑞洛单药治疗的方案提供了基础。然而本研究却未能显示出替格瑞洛单药相较于阿司匹林的优势，原因之一可能是由于该研究中大多数患者在接受搭桥手术时多为稳定型的冠状动脉疾病，而PLATO CABG研究中多为ACS患者；此外，PLATO研究中多数患者在术前都接受了替格瑞洛的治疗，而本研究中仅二百余人在术前服用过替格瑞洛，这对于患者术后的结局也存在一定影响。

尽管该研究未能发现替格瑞洛单药治疗的获益，但同时也值得注意的是，其证实了在安全性方面，替格瑞洛并不会带来明显的出血风险的增高。不久之前，探究PCI患者中替格瑞洛单药治疗的GLOBAL LEADERS研究也同样得到了阴性的结果，结合这两个研究的数据，我们可以认为冠脉手术治疗后其实还是仍然需要更为强效的不同的抗血小板药物联用的治疗方案。CABG患者术后的最佳抗血小板治疗方案还有待进一步的研究，目前还有数项对比CABG患者中阿司匹林和其他抗血小板治疗方案的研究正在进行当中，例如TARGET (n = 300 patients)等，期待它们的结果能够为CABG患者术后的抗血小板治疗方案提供更多思路。

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