冠脉复杂病变被心血管介入医师公认为是治疗领域的“深水区”，术者操作经验和手术方案设计等多方面因素决定了复杂病变患者的治疗效果。自21世纪以来，随着介入技术、策略和器械的不断优化提升和先贤前辈手术经验的传授积累，越来越多的心脏医师在处理复杂病变时逐步得心应手。
2019年8月2日，在第十四届冰城心血管病学术会议现场，一场以实战为例，师徒携手共议的“How to treat—复杂病变的不同治疗讨论”专题辩论赛如期上演，名师高徒各抒己见，就复杂病变的不同治疗选择展开激烈讨论。
会议现场
此次活动精心挑选3例非常有特点和教学意义的精彩病例，通过徒弟阐述其做法，师傅进一步指导，在优化手术策略的同时，改善患者预后。通过师徒交流，进一步学习病变的治疗策略。
点评专家
活动特邀中国医学科学院阜外医院乔树宾教授、华中科技大学同济医学院附属同济医院曾和松教授、北京大学第一医院李建平教授、哈尔滨医科大学附属第二医院侯静波教授担任点评专家。北京大学人民医院刘健教授担任主持人，他指出，冠脉介入治疗的发展离不开众多前辈的指引和开拓，也离不开众多专家的传帮带作用，同时也离不开年轻医生的努力，此次辩论赛旨在搭建一个良好的交流平台，让年轻医生展现自己的能力，并通过老师指导、大师点评，使冠脉介入操作更加规范。
刘健教授主持
病例1：支架内再狭窄一例
患者为54岁男性，吸烟40余年，40支/日；饮酒30余年，3-4两/日。PCI术后一年（支架尺寸为3.0*15mm），因间断性胸闷一周，加重半小时，入院后UCG提示：LA=26mm；LV =55mm；EF=55% ；左室壁舒张功能减退（I级）；节段性运动异常，左心轻度增大、主动脉窦及升主动脉内径增宽；二尖瓣少量反流。患者植入支架后出现前降支近端支架内再狭窄。
徒弟：黑龙江省农垦红兴隆中心医院 · 梁庆辉医生
本次PCI首先选用BL 3.0指引导管，Sion导丝和2.5*15mmMaverick球囊。Sion穿行通畅，但Maverick 2.5*15mm球囊通过不畅，怀疑导丝是否误进原支架网眼，遂再穿导丝并选择1.0*6mm的 Firefighter小球囊，在Gidezilla支撑下，球囊顺利通过。IVUS检查提示原支架尺寸选择不佳。然后使用Quantum Maverick 4.0*12mm球囊行支架内后扩张，根据病变特征，本次选择Firehawk 3.5*23mm支架植入并以Quantum Maverick 4.0*12mm球囊在支架后段反复扩张，确保支架贴壁良好。复查IVUS提示本次支架植入效果满意、贴壁良好。
师傅：西安交通大学第一附属医院 · 郭宁教授
对于支架内再狭窄病变，建议使用强支撑Guiding。若导丝无法通过，可使用亲水涂层导丝，也可使用小球囊进行预扩张，便于获得影像学证据。IVUS或OCT能够提供影像学证据，明确往次支架失败原因。支架内再狭窄介入治疗流程（下图）。
为了避免支架再狭窄等不良事件的发生，郭宁教授就支架植入后优化目标进行全面解读：
（1）优化支架膨胀，对于非左主干病变：最小支架内面积（MSA）>5.5mm2；MSA/平均参考管腔面积＞80%。
（2）合理选择支架落脚点：避免斑块负荷＞50%；避免富含脂质的组织。
（3）避免大的支架贴壁不良、不规则组织脱垂以及大的夹层。
主席点评：
乔树宾教授和曾和松教授对郭宁教授的观点表示高度认同，表示本例患者发生支架内再狭窄的主要原因是首次PCI时支架未完全覆盖斑块病变，造成后续严重支架内再狭窄，并强调行PCI时应重视IVUS或OCT等影像学证据。
病例2：左右为难—复杂病变一例
患者为49岁男性，发作性胸闷、气促2年，加重2月入院。UCG提示：EF=39%；左心房、室增大；左室下、后壁运动幅度减低。造影提示：三支病变（LM狭窄＞80%；LAD及LCX近端狭窄＞90%，RCA可疑CTO病变，考虑次全闭塞）。
徒弟：哈尔滨医科大学附属第二医院 · 姚远医生
RCA可疑CTO病变，血流缓慢，左冠前三叉真分叉病变，LCX开口回头弯，介入与外科治疗如何选择？如果选择介入治疗，左冠与右冠治疗顺序如何选择？与家属沟通后最终选择介入治疗，先开通RCA可疑CTO病变，给予左冠循环支持，左冠前三叉行Crush术式，一次完成，IABP植入保护。
师傅：哈尔滨医科大学附属第二医院 · 侯静波教授
本例患者为年轻男性，存在三支病变，Syntax评分28分。但患者心功能差。RCA-CTO病变处理难度一般，但LM末段病变处理风险高。由于患者严重心衰合并急性肺水肿，外科拒绝手术治疗，最终选择介入治疗，策略如下：（1）患者需IABP保护；（2）首先开通RCA-CTO病变；（3）LCX导丝路径的谨慎选择；（4）选择Crush术式。侯静波教授指出，对于RCA-CTO病变和左主干病变分别以如下图流程处理。
主席点评：
李建平教授对侯静波教授和姚远医师的策略选择和手术技巧表以高度赞许，但对年轻医师给与忠告：高难度介入病例极度考验术者功底与术中相应保护机制，年轻医师面对此类型病变时需根据能力，谨慎选择，适可而止切不可莽撞尝试，以免造成不可挽救的后果。
病例3：右冠闭塞、左主干前三叉复杂病变一例
患者为56岁男性，无糖尿病史。阵发性胸痛20年，加重16小时入院。UCG提示：EF=49%；左心房室内径正常。
徒弟：黑龙江省农垦局总医院 · 曹培刚医生
患者拒绝CABG手术，接受介入治疗。选择RCA正向开通（若失败则考虑逆向开通），择期行LM-LAD介入治疗。
师傅：中国人民解放军北部战区总医院 · 徐凯教授
首先确定本次靶病变，应为LAD。理由如下：ECG提示前壁缺血；造影提示LAD接近闭塞；既往心梗病史。然后进行PCI策略选择：不完全血运重建（RCA）；IVUS指导下进行；首选单支架策略（LM-LAD），因为单支架策略简单、快速，并且该患者RCA闭塞，LCX至关重要，但主要取决于IVUS结果；LCX近段局限病变应用IVUS评估（截点值：MLA=4mm2，70%PB）。徐凯教授针对左、右冠PCI策略进行详细介绍并就手术过程潜在遇到的困难进行充分剖析。
主席点评：
曾和松教授再次强调明确罪犯血管的问题，根据病史及辅助检查识别患者罪犯血管对于治疗策略的选择尤为重要。乔树宾教授则对曹培刚医师治疗策略的选择表示认可，对于条件欠缺的基层医院，面对右冠闭塞和左主干前三叉复杂病变，首先打开RCA是保险稳妥的方案。
经过两个小时的比拼，此次比赛落下帷幕。郭宁教授、梁庆辉医生荣获最具教育意义奖 ；侯静波教授、姚远医生荣获最具挑战病例奖；徐凯教授、曹培刚医生荣获最优解决方案奖。三组师徒同心协力，在分享交流的氛围中为广大同道献上一场难忘的学习之旅，无论是选手还是观众都收获满满。
与会专家与选手合影留念
古之学者必有师。师者，所以传道受业解惑也。
赛后，师傅侯静波教授和徒弟姚远医生总结道：“这次活动如同一次带教，倾囊相授、虚心接受这是师徒之间应有的‘默契’，哈医大二院心内科之所以有今天的成就，离不开这种默契。”
此次大赛以一种新颖的形式展现了冠脉介入前后辈之间一脉相承的关系。从手术难点分析，到策略选择，用学术间的激荡体现国内心血管医师的智慧，在展现年轻医师风采的同时又突出行业大咖精湛的技艺，传承-积累-成长,为祖国心血管事业的建设不断添砖加瓦，这便是师徒大赛的初衷与目标。