收缩压与舒张压升高，哪一个危险更大？

对收缩压及舒张压认识的“钟摆效应”下载原文

　　多年以来，对于高血压的界值随着时代的迁移而不停更改，不仅如此，我们对舒张压和收缩压的认识也呈现一种“钟摆效应”。早在1960年，就有人提出来“单纯舒张压增高”、“单纯收缩压增高”、“混合型高血压”的概念，并且当时广泛认为仅有“舒张压增高”是影响预后的主要因素。自从英国著名的“弗兰明翰”研究公布后，我们的认识又有了新的变化：认为收缩压才是影响心血管预后的重要预测因素，甚至在2000年的美国高血压教育共识中提出了“摒弃舒张压，完全关注收缩压”的概念。直到2017年美国高血压管理指南制定的ACC/AHA风险评估工具也没有把舒张压作为心血管的危险因素。

　　但是在日常中，我们还是习惯于测定收缩压和舒张压，确定其目标值。那么舒张压的测量和达到目标值到底重不重要呢？

舒张压的J型曲线

　　舒张压较收缩压对人体的影响较复杂，有人认为呈现出“J”型曲线，即过高或者过低都会导致心血管的不良事件的发生。2017年美国高血压指南将高血压治疗的临界值设定为：高危患者130/80mmHg，降低了治疗高血压的标准。所以有人认为过度严格地控制舒张压，有可能会使更多人最后需要治疗舒张期的低血压了。

　　但是舒张压过高，对心血管到底危害怎样？舒张压应该控制在什么范围？近期在国际最著名期刊新英格兰杂志上公布了130多万患者参与的大型研究，着重探讨了收缩压及舒张压对心血管预后的影响。

来自新英格兰的研究

　　实验的主要目的就是想通过门诊测定的“收缩压”及“舒张压”验证对心血管预后的影响，实验中采用的高血压治疗标准有2种方案“≥140/90mmHg”及“≥130/80mmHg”。

　　在这项研究中，研究者Alexander Flint医学博士和同事分析了从2007年至2016年期间130多万名成年门诊病人的数据(平均年龄53岁，女性比例为57.2%)，并进行平均8年的随访，通过多因素回归分析确定舒张压与收缩压与心血管事件(MI、缺血性中风或出血性中风)的长期风险的相关性。 

让我们看看研究的一些发现：

　　收缩压及舒张压升高的人群分布 

　　若采用140/90mmHg作为高血压的诊断阈值，18.9%的患者存在高血压，若使用较低的130/80mmHg作为阈值时，这一比例上升到43.5%。单纯的收缩压增高比例最高，为“13.6%及21.9%”，其次为混合型的高血压，为“3.9%及15.5%”，而单纯的舒张压增高比例最低，为“1.4%及6.1%” ，而且随着年龄的增高收缩压增高的比例逐渐增加，如以140mmHg为诊断标准，50～59岁高血压的比例达20%， 到了70～79岁，这一比例将近30%。相反，舒张压增高在老年患者当中较为少见。 

让我们来看看结果：

　　1.将收缩压及舒张压以四分位法进行分组：在8年的随访期间，收缩压与舒张压都与心血管不良事件独立相关。收缩压(HR:1.18, 95% CI 1.17-1.18) 的相关性略强于舒张压(HR: 1.06, 95% CI 1.06-1.07)。（表B，表D）

　　2.舒张压与高血压呈J型的曲线关系，过高过低的血压均可使心梗、缺血及出血的脑中风增加。舒张压在较低的四分位(≤68mmHg)及较高的四分位(≥80mmHg)中，较中间区域的风险(68～80mmHg)明显增加(表C)，如果调整年龄、性别、种族等因素，则J型消失(表D)，消除了低水平舒张压的心血管疾病风险的升高。反而在舒张压最低的患者中，收缩压增高所带来的不良预后影响更大。

　　3.无论收缩压及舒张压，血压越高，心梗、出血性脑中风、缺血性脑中风风险越大，如收缩压160mmHg时风险预测值为4.8%，收缩压136mmHg ，风险预测值为1.9%，舒张压为96mmHg时，风险预测为3.6%， 而舒张压为81mmHg时，则风险预测值为1.9% 。 

本研究带来的重要信息：

　　1.收缩压及舒张压与不良的心血管预后均有独立关系，收缩期高血压的关系略强。 

　　2.无论界值为140/90mmg, 还是130/80mmHg，高血压与不良心血管事件预后的关系均存在，从而提示血压治疗的靶点要加强，支持美国指南的最新规定。

　　3.舒张压与不良心血管预后的确存在有J 型曲线关系，但J型曲线和年龄以及合并的其他疾病和相关因素相关，反而在较低的舒张压组，收缩期高血压反而对预后有更强的作用。J型曲线的意义反而提示合并有冠心病及其他终末微循环损害的患者过低的降低舒张压会带来不良影响，对于正常人群，J 型曲线的意义不大。 

　　文章最后指出：高血压的治疗靶点一定要包括收缩压及舒张压，尽管收缩压对预后的影响过大，但并不能因此而忽略对舒张压的管控。

文末评论：

　　Alexander Flint博士(Kaiser Permanente Northern California, Oakland)表示，几十年后，钟摆摆向了反方向，我们强调的是控制收缩期血压作为主要目标。而本研究则又再一次强调了舒张期血压的重要性。

　　Flint博士说：“本研究带给我们最重要的信息是，我们真的不应该忽视舒张期高血压；当我们诊断和治疗高血压时，我们需要同时考虑降低收缩压和舒张压来最大限度地降低人们患心血管疾病的风险，包括中风、心脏病。”

年轻也需要“养生”，青年时期就应注意血压血脂水平

血压(BP)和胆固醇是心血管疾病的主要危险因素，但青年时期暴露的这些危险因素对以后心血管疾病风险的影响尚未得到很好的量化。近日发表于JACC的一项研究目的在于探讨青年暴露于高血压、高血脂这些危险因素与老年心血管疾病风险之间的独立关系，以进一步明确老年心血管疾病的具体危险因素。下载原文

研究共纳入研究对象36,030人，对他们从青年期到老年期的过程进行了随访，并计算了每个参与者从18岁开始的低密度脂蛋白(LDL)和高密度脂蛋白胆固醇、收缩压和舒张压变化轨迹。在17年间的随访中，有4,570例冠心病、5,119例心力衰竭和2,862例卒中事件。年轻时的LDL≥100mg/dl(与<100mg/dl相比)使得冠心病风险增加64%；同样，年轻人收缩压≥130mmHg(与低于120mmHg相比)会导致心衰风险增加37%，年轻人舒张压≥80mmHg(与低于80mmHg相比)心衰风险增加21%。

结论：成年后收缩压、舒张压和低密度脂蛋白的异常升高与成年后冠心病、心衰等CVD风险增加有关。

JACC主编Valentin Fuster在评论该研究时指出，数十年来，越来越多的观察数据将生命早期心血管风险因素暴露与未来心血管事件联系起来，而这一事实在很大程度上都被年轻人忽视了。在既往的前瞻性研究中，儿童肥胖问题似乎不会对终生的心血管风险造成多大影响，以及吸烟过量所带来的风险似乎在戒烟几年内就会消失。但另一方面，高血压的影响就不一样了，即使纠正过来，早期生活中出现的高血压也可能具有临床意义。这项研究的重要性之一就在于提醒我们预防心血管疾病的问题要从小做起。

心肌梗死的诊断及排除依赖高敏感性心肌肌钙蛋白I(hs-cTnI)的监测，Hs-cTnI检测可以有助于快速风险分层。但目前诊断及排除需要至少测定三次，从而耗费了一定的医疗资源，增加了医疗负担。下载原文

近日发表于JACC的一项研究则探讨了进行一次hs-cTnI检测对疑似急性心肌梗死(MI)患者进行风险分层的鉴别诊断价值。

这一前瞻性、多中心、观察性研究研究通过hs-cTn检测I对美国29家中心的疑似急性心肌梗死患者进行风险分层。结果显示在2,212例患者中，急性心肌梗死发生率为12%。hs-cTnI检测对急性心肌梗死或30天死亡的敏感性(范围为98.6%～99.6%)和NPVs(范围为99.5% - 99.8%)都很好。优化阈值<5 ng/l可确定几乎一半的患者为低风险，检测低限(<2 ng/L)或定量低限(<3 ng/L)这两种阈值对急性心肌梗死或30天死亡的敏感性分别为98.6%(95% CI:97.2%～100%)和99.6%(95% CI:99.2%～99.9%)。高危患者hs-cTnI≥120ng/l。该研究提示我们hs-cTnI与不良事件风险之间的持续关系， hs-cTnI<5 ng/l可安全识别低风险患者，hs-cTnI≥120 ng/l可帮助识别高危患者。

这是目前为止关于hs-cTnI的规模最大的研究。相关专家指出，美国的一些中心已经在使用hs-cTnI的单一测量方法结合临床信息——例如，以风险评分或心电图等——来识别心肌梗死和出院患者，现在我们已经有了相当合理的证据基础，该检测可以放心使用。如果急诊医师能安全把30%、40%、50%的低危病人送回家，我们的医疗系统就能省下一大笔钱。但研究者同时指出，高敏肌钙蛋白绝不能作为一个独立的测试，需要同时考虑患者的其他临床表现。

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