逆向PCI已经逐渐在临床中普及，为许多患者带来了更好的治疗选择。2019年6月22~23日，“第四届逆向介入治疗CTO 高峰论坛（RPR）”在广州成功召开，会议期间，广东省人民医院张斌教授从如何找到和使用室间隔侧枝循环、如何在Guidezilla内建立通道等方面进行经验分享。

张斌教授精彩演讲

2017年至2018年间，广东省人民医院进行的逆向PCI中约70%左右采用室间隔侧支循环。了解室间隔侧支循环的解剖结构对于介入医师至关重要，在术前进行造影，采用右前斜加尾位等，更加能够暴露PDA和室间隔之间的关系。

从PDA到LAD的室间隔走行主要包括以下几种：室间隔支至室间隔支、心外膜至对角支、心外膜至心尖部、圆锥支至室间隔支、以及心外膜（OM to DG or DG to DG）等。

如何发现隐藏的侧支循环

隐藏在最近段位置的室间隔至PL支，在逆向PCI中是很好的路径，但是此位置容易引起心包填塞，操作中要非常小心。通过室间隔支是经典的逆向PCI路径，也具有自身的特点，Werner CC评分0级成功率高于1级，2级的成功率最高，因此必需将室间隔支与其他路径应区分开。

怎样处理复杂情况

如何发现和利用0级侧支循环、造影不存在的侧支循环、特殊的室间隔支、对侧血管闭塞段后发出的室间隔支，以及第一室间隔支最近一支发出后连接PL是大家普遍关心的问题。

0级侧枝循环具有以下特点：

（1）室间隔支侧枝循环连接部多于室间隔下三分之一；

（2）大的后降支容易成功；

（3）通常选择较大的室间隔支；

（4）冲浪成功的侧枝血管通常没有很大的阻力；

（5）Sion导丝是标准的导丝。

对于造影显示广泛病变的特殊CTO病例，选择最近端失败率很高，必须选择远端的侧支循环。但是远端的侧支循环非常难找，连接最好的是右室的位置，容易忽略PDA远端连接LAD近端，可以从心外膜部分进入。 

如果PDA没有发出室间隔支或者经大的PDA无法通过室间隔支侧侧支等特殊情况，仔细分析造影结果可以发现，PDA旁的小分支会分出室间隔支，改为经过近端非常小的PDA分支，Sion导丝很容易通过，这是非常容易忽略的情况。

如何创造条件找到侧支循环

右冠非优势也是多发的特殊情况，右冠血管细小，手术操作非常困难，正向导丝Pilot150离真腔太远，所以我们可以直接经左旋支，找到侧支循环连接室间隔支。室间隔的特殊情况非常多，造影不显示并不代表不存在通路，这些小的经验会给大家提供更多的手术思路。

如何利用闭塞的左主干

搭桥手术后桥血管闭塞非常常见，右冠闭塞后，右冠退化闭塞很常见，经内乳动脉-前降至-室间隔-右冠的途径，不仅路径漫长，而且极其危险，容易发生内乳动脉撕裂、前臂缺血、血液动力学不稳定等情况。此时，可以通过支架将左主干开通，利用闭塞的左主干。因此，通过闭塞段也是处理复杂病例很好的一个方法。

如何在Guidezilla内建立轨道

穿微导管技术（Tip-in）仍然是主要技术，由于Guidezilla的应用，在Guidezilla内穿微导管更为容易，但是导丝通过关节部分时仍需注意。此外，由于指引导管支撑力差，应当常规使用RG 3导丝。

逆向PCI绝活和套路总结来说，重点在于如何通过特殊情况下的室间隔侧枝循环，需要仔细进行观察，不放过蛛丝马迹。要强化对室间隔解剖结构的理解，注意观察造影不显示的小的侧枝，注意利用闭塞的左主干。通过这次授课，希望大家能够更新逆向PCI中室间隔侧枝的操作理念，在遇到特殊情况或者复杂病例时有自己的思路。同时，在临床工作中也要注意进行总结，探讨新的更好的套路和方法。