“医联长征路，军民齐脉动”由全军心血管内科专业委员会、中国人民解放军总医院联合主办，旨在通过开展手术带教、教学查房、交流研讨、基层医师培训以及诊疗培训沙龙等多项活动，提升基层医生经皮冠状动脉介入治疗（Percutaneous Coronary Intervention，PCI）技术水平，完善心血管急危重症救治和转诊体系。2019年6月26日，第31届INSIGHT冠心病介入诊疗培训沙龙顺利召开，活动特邀了全军心血管内科专业委员会主任、解放军总医院研究院院长、心内科主任陈韵岱教授，福建医科大学附属协和医院陈良龙教授，解放军总医院第四医学中心心内科主任黄党生教授，中国人民解放军火箭军特色医学中心心内科主任胡桃红教授，解放军总医院第五医学中心心内科主任张晋教授，解放军总医院第一医学中心金琴花教授参与，通过病例汇报、手术演示、经验分享等途径，为广大介入工作者带来了一场学术盛宴。
△ 会议现场
△ 开幕致辞
6月26日是“医联长征路”活动的第三天，来到了福建福州站，前两站主要围绕急性心梗治疗以及胸痛中心建设、高血压、大血管疾病等在革命老区龙岩和古田展开，内容非常丰富，获得专业人士和广大群众的好评。活动主要是在陈韵岱教授团队的引导下展开“第31届INSIGHT冠心病介入诊疗培训沙龙”，陈韵岱教授团队在介入诊疗培训方面具有非常丰富的经验，秉着“健康中国”理念，沿着长征足迹一路前行，为广大基层医生带来了精彩的手术演示和经验分享，为其医技水平的提升提供平台。此外，陈韵岱教授对陈良龙教授作为福建省心血管病学分会主任委员全程参与以及对项目的支持表示感谢，并预祝今天的INSIGHT培训班圆满成功。
陈良龙教授—分支病变术式选择：精简为佳？
△ 陈良龙教授精彩演讲
冠状动脉分叉病变（coronary bifurcation lesions，CBLs）治疗策略主要有两种，包括放置1个支架和2个支架。从目前循证医学证据和指南的推荐来讲，必要时边支支架植入（Provisional SB Stenting，PSS）为首选策略。
PSS是否应该作为主体策略？Meta分析结果表明，两种策略治疗有效率等无显著差异，但是双支架全因死亡率较PSS升高了三分之一。目前，在所有的指南和共识中，PSS应该作为CBLs患者主流的治疗策略。
如何在CBLs病变中如果做好PSS？首先对主支放置支架，然后对边支进行评估。如果边支仍有血流通过，可以结束手术；如果边支受到压迫，可能存在问题，则需要进一步处理。对边支的处理中必须要将导丝从两边的网孔通过，否则会带来严重的后果。要确保边支开口的斑块、血管脊不移位是Distal Rewiring的基本条件。总结来说，主要有以下原则：KISSS原则（简单、明快、安全）、KIO原则（保持边支开放）、FBI原则（进一步的边支干预）、S2S原则（单支架转换为双支架）。
什么时候需要转换为双支架？对于极端复杂高危的病变，单支架效果有限，一般选择双支架。指南推荐PSS的简单策略，是由于NORDIC系列研究、CACTUS研究、BBC ONE研究等经典临床研究纳入患者均为简单病变，对治疗策略的选择造成一定误导。DKCRUSH系列研究入组高度复杂的分叉病变，其结果显著不同。
应该选择何种双支架技术？双支架术式非常多，包括CRUSH、CULOTTE、T-STENT、V-STENT等。对于初学者来说，可以选择自己最熟悉的术式；对于熟练者要根据分叉角度、边支血管差别大小选择合适的术式，比如T型病变一般选择T支架。去除经典术式后，新的DK双支架术式无严格分叉病变解剖要求。
陈韵岱教授—腔内影像学指导分叉病变治疗
△ 陈韵岱教授精彩演讲
目前临床冠状动脉分叉病变分型方法很多，其中Medina是常见的分型方式，主要包括分型1：1：1、分型1：1：0、分型1：0：1、分型0：1：1等（0代表无狭窄、1代表狭窄）。分叉病变解剖结构千变万化，治疗过程中解剖也会随时改变，没有两个完全一致的分叉病变，同时也没有适用于所有分叉病变的治疗方法。每个病变的处理均应依赖丰富的临床经验和技巧的掌握。
2018年ESC/EACTS血运重建指南对影像学应用的推荐中强调，IVUS或OCT是左主干病变必须的检查方法。IVUS和光学相干断层成像(Optical Coherence Tomography，OCT)对指导分叉病变具有特殊的价值，推荐用于左主干分叉病变的治疗。在术前，可以通过冠状动脉内成像评价血管造影图像重叠的部分，OCT对斑块分布评估强于IVUS，可以采用血流储备分数(Fractional flow reserve，FFR)指导手术策略的制定。在术中，无论单支架或双支架植入，均可选择腔内影像学技术辅助支架选择及定位导丝穿过支架的位置，OCT是评价rewire效果的金标准。在术后，腔内影像学可以评价支架膨胀贴壁情况、血管反应性和进行术后随访。指南推荐IVUS用于左主干末端病变，优化复杂分叉病变治疗。大量临床证据也支持IVUS在分叉病变中应用。
左主干病变难度非常大、危险性高，需要治疗前进行精准的评估、制定最佳的治疗方法，以使用最少、最准确的干预获得最大的益处。在治疗方式的选择中，既要注重即刻效果，又要兼顾远期预后，不仅要能做，而且要达到最好的效果。
手术演示
△ 陈良龙教授团队蔡炜教授带来精彩手术演示一例
手术演示由福建医科大学附属协和医院蔡炜教授为主的团队进行，患者基本病情如下。65岁男性患者，主诉“反复胸闷胸痛14年，再发伴加重半年”，2005年出现急性心梗，行心脏搭桥治疗。2014年造影检查结果显示前降支重度狭窄，桥血管状况良好；此次检查显示前降支闭塞、钙化，桥血管除升主动脉至对角支外全部闭塞。
病例特点：14年前多支病变，广泛前壁心梗，选用搭桥治疗，静脉桥至前降支中远段状况良好，但前降支原位血管闭塞、瘤样扩张，间隔支以远和吻合口均存在病变。桥血管自身发生病变，静脉桥开口处呈偏心样狭窄。回旋支主干至前降支和钝圆支也存在重度狭窄，回旋支钝圆支桥血管和右冠脉桥血管闭塞。
△ 与会专家就手术演示积极讨论
专家点评：综合既往和入院后造影结果考虑，患者病情极为危急，手术难度大。对于此类患者，要了解心绞痛负荷程度，明确真正的缺血耐受情况，如果静息条件下出现心绞痛、心绞痛伴心衰或心率高于75次时出现症状，要评估患者能否耐受侧枝循环造影、逆向PCI、血管内超声(Intravenous Ultrasound，IVUS)等操作。由于患者为十几年的动脉桥，首选开通自身血管；本人桥血管搭到对角支，现为弥漫串珠样病变，必须进行处理；静脉桥开口负荷很重，且为广泛前壁供血，手术风险很大。
手术在蔡炜教授团队努力下，获得了圆满成功，患者自身闭塞血管开通，血流回复良好。
病例分享
金琴花教授—LM分叉＋扭曲成角病变介入治疗
△ 金琴花教授病例分享
扭曲成角病变具有操作难度大，器械通过困难；手术风险高，容易损伤血管、器械崁顿及支架脱载；成功率低、并发症发生率高的特点。在左主干-前降支（Left Main-Left Anterior Descending, LM-lad）病变治疗中，需要注意分叉病变的评估、术式的选择（单支架或双支架)､恰当的边支保护策略。
病例为76岁女性,以不稳定心绞痛收入院,EF值57%,室间隔12mm。造影显示LAD分叉前狭窄，近端成角病变、钙化、狭窄，远端动脉瘤；冠状动脉左旋支（left circumflex coronary artery, LCX）远端动脉硬化；右冠状动脉（Right Coronary Artery,RCA）近端、远端分叉前节段性、局限性狭窄。对于此LM-lad合并RCA病变患者，其治疗方法应如何选择，是先处理LAD还是RCA，是必须认真考虑的问题。
综合评估患者病情，首先进行难度较大的LAD-PCI，器械选择如下。指引导管（Guide Catheter,GC）选择强支撑力的导管；指引导丝（Guide Wire,GW）选择要兼顾调节力、柔顺性、推送力、支持性；球囊要尖端柔软，具有跟踪性和柔顺性，推送杆要支持力好，不宜过短。当血流恢复到TIMI三级时，考虑后续治疗策略。球囊扩张后进行IVUS进一步评估，确定支架策略，术式选择球囊保护的Cross-Over，判断支架着陆点，确定近端参考段为左主干中段位置和远端参考段位于动脉瘤入口位置。选择支架长度为3.5×30mm支架，边支选择2.5mm球囊进行保护。术后IVUS评估，血流恢复良好。最后对RCA进行常规处理，放入3.5×24mm支架。
吴佳易医生—一例二次心脏移植术后患者的冠脉介入治疗
△ 吴佳易医生病例分享
患者为61岁男性，“以心脏移植术后14年余，胸闷1周”入院。1995年因扩张性心脏病行第一次原位心脏移植，长期免疫抑制治疗。2003年，冠脉造影显示“右冠严重狭窄”，术后行PCI治疗。2010年开始出现频繁胸闷、气促，曾发生心脏骤停，心肺复苏成功，2011年行第二次原位心脏移植，术后免疫抑制治疗。
入院后复查冠脉造影，右冠血流良好、侧枝循环丰富，左冠闭塞，前降支开口处闭塞。采取正向介入治疗，顺利通过闭塞病变。远端存在血肿，严格进行药物治疗，术后2个月复查，血流恢复良好。
心脏移植患者动脉粥样硬化病变，以免疫炎症反应为主，发生率高且具备独特特点。此类患者药物治疗也与其他患者不同，除外他汀和抗栓治疗外，还需其他针对免疫炎症治疗的药物。对于抗凝治疗，建议终身双抗治疗，以降低患者风险。
陈良龙教授总结
沿着长征足迹行进，是重走长征路第一次到达福建站，此次活动包含学术、人文、医技等多方面内容，为弘扬红军精神、深化普及介入技术打下了坚实的基础。虽然福建站的活动已经划上了圆满的句号，但这更应该是一个普及心脏介入技术的新的开始。希望“医联长征路，军民齐脉动”会越办越好，为“健康中国、健康福建”做出更大的贡献。
△ 与会专家合影