随着逆向PCI技术在中国的逐渐普及，如何提高逆向PCI治疗CTO的成功率和效率，预防和处理相关并发症，已经成为现今很多心血管介入医师关注的热点。2019年6月22日-23日，“第四届逆向介入治疗CTO 高峰论坛（RPR）”在广州召开。会议期间，广东省人民医院张斌教授针对逆向介入治疗的操作技巧分享了他的宝贵经验。

张斌教授精彩演讲

术前评估

张斌教授首先介绍了用于手术风险预测的PROGRESS CTO并发症评分系统，其中患者年龄、CTO病变长度以及是否应用逆向介入在患者预后情况的预测中扮演重要角色。其次，术者应对高危病变应进行正确识别及处理，对于左室射血分数（EF）＜35%的患者应主动使用IABP，并在术后及时撤除，可明显改善患者预后质量。

术前准备

逆向PCI术前的准备工作，包括穿刺选择，设置低剂量的X曝光、自动止血Y接头、进入途径准备、抗折鞘以及指引导管、导丝、微导管等器械。

• 穿刺点选择：双侧股动脉被认为是最佳穿刺点，无法满足时可代替选择“一桡一股”穿刺方案，左桡动脉穿刺方案不做推荐；

• 8F抗折鞘的应用可明显改善穿刺口渗血并有利于抽ACT；

• 设置低剂量的X曝光：EP7.5模式，可显著降低手术辐射剂量；

• 双侧指引导管造影时，送入工作导丝稳定导管；

• 使用自动止血Y接头；

• 肝素：150单元/公斤；ACT植：350以上；

• 器械：IVUS、IABP等装置在手术中扮演重要角色。术中固定的器械、导丝组合可以提升医护团队工作效率，节省手术时间。

通过室间隔支侧支循环

过去一年中，对于室间隔侧支循环，随着导丝冲浪技术的广泛运用，张斌教授的团队诊治病例中0级侧支循环通过比例明显上升。此外，同样无需担心导丝在通过室间隔支时误入分支，简单操作导丝即可达到血管远端。通过其团队研究结果发现，导丝冲浪技术侧支通过时间明显减少而手术成功率未明显减低。

对于心外膜侧支循环，张斌教授认为导丝通过心外膜侧支循环与血管直径显著相关，术者应熟记侧支循环走行，运用超选择造影评估侧支特征，操作时注意微导管与导丝联动，避免使用冲浪技术和进入分支。对于具有穿孔后心包填塞倾向的病变则应提前预备弹簧圈。

张斌教授结合自身丰富手术经验分别从侧支直径、迂曲程度、迂曲部位分支及连接部与CTO病变距离四个方面介绍了心外膜侧支循环评估标准。应用心外膜侧支行逆向PCI时侧支穿孔问题是逆向PCI手术的严重并发症，但穿孔是否明显影响患者预后尚无统一研究，张斌教授团队通过对经心外膜侧支行逆向PCI病人进行为期一年的追踪研究发现，患者术中是否侧支穿孔长期预后无统计学差异，而与术中侧支穿孔处理是否及时相关。 

因此，年轻医师需小心谨慎，反复积累经心外膜侧支循环行逆向PCI手术经验并在术前做好预防措施。对于极度弯曲的侧支循环，若无Suoh 03时，Sion Black是较好的代替方案，但需注意把握Sion Black导丝前进速度，尤其对于分支病变需格外谨慎，快速的旋转速度和缓慢的前进效率是目前较为安全的处理原则。

通过CTO病变，建立轨道

反向CART操作是关键技术，Guidezilla延长导管运用是重要的一环。张斌教授分享其团队2018年诊治的全部逆向病例：84%的病例使用了反向CART技术，所有使用反向CART技术的病例中，Guidezilla延长导管使用率达55%。

对于CTO路径不明，长段严重钙化的病变，可积极使用Knuckle技术，对于Knuckle技术可选的超滑亲水涂层导丝有：Fielder XT或Pilot 150/200，应避免旋转导丝，必要时可使用球囊辅助技术。

总结

对于过去一年的逆向PCI心得，张斌教授用如下7点进行概括：

（1） 固定体位行冠脉造影；

（2） 运用8F抗折动脉鞘，避免穿刺口渗血并方便ACT抽取；

（3） Sion Black导丝通过极度扭曲室间隔支时快速旋转；

（4） 根据心外膜扭曲程度，分段使用不同的Sion导丝和Sion Black导丝；

（5） 钙化扭曲或CTO路径不明时，行Knuckle技术等激进前向准备；

（6） 穿孔病变应及早使用弹簧圈封堵心外膜侧支循环；

（7） IABP装置需精确把握使用及撤除时间