2019年4月27日，《大家说PSP》CCIF南昌站就“对于弥漫长病变的处理,是预处理更重要,还是后扩张更重要”这一论题,邀请国内介入治疗领域的临床一线大咖——北京大学第一医院李建平教授、中日友好医院李宪伦教授、复旦大学附属中山医院钱菊英教授、哈尔滨医科大学附属第一医院杨树森教授担任主席团成员,以及来自新疆医科大学第一附属医院马翔教授和中山大学附属第一医院李怡教授作为本场的唯二的讲者,一同带领现场与会同道展开深入探讨和分析。同期网络直播也有2500多人次,包括来自40家医院科室的集体观看。
雅培《大家说PSP》CCIF站精彩开幕
主席团专家亮出观点
李建平教授作为本场主持人，率先表示，再好的诊疗技术若是没有相互交流分享，那么便不能广泛传播，不能沉淀为医学殿堂的一砖一瓦。本次活动举办的目的就是通过大家齐聚一堂展开经验分享，共同探讨弥漫长病变预处理和后扩张这一话题。二者到底孰轻孰重？我们也希望通过讨论带给大家更多的启示。在讨论开始前，现场观众就预处理和后扩张哪个更重要展开了投票，大部分都投给了预处理（69%）。经过接下去两位讲者的演讲和主席团的讨论后，结果是否会发生改变？
PSP 大家说
马翔
预处理更重要
新疆医科大学第一附属医院马翔：
好的开端是成功的一半，预处理更重要！
马翔教授认为，作为一名介入医师，是否预处理、如何预处理我们不单单要从病变一方面考虑，要从一个更大的格局，即病变、患者、术者和团队四方面进行综合评价。
病变层面：冠脉病变较重尤其是合并重度钙化的长病变、≥35mm超长病变且累及重要分支、CTO开通后的长病变必须要预处理。同时在有条件的情况下，应使用腔内影像学在支架植入前后进行指导和评估，以更好地优化临床预后。
患者层面：作为介入医生，要结合患者基本状况、患者意愿、病变类型综合评价，特别对于有出血或缺血风险的弥漫长病变患者，更要结合循证依据对于器械做出决策。2019年ACC上最新公布的STOPDAPT-2研究，无疑更是给了我们临床医生一个信心，对于那些可能需要缩短DAPT患者，使用XIENCE支架进行PCI手术，在风险可控的情况下，达到更好的疗效。
术者层面：术前决策和术者经验尤为重要。球囊扩张是预处理的关键环节，选择合适大小的球囊对于后续支架通过、扩张及贴壁至关重要。其次，根据目前大量的循证研究表示，结合病变和患者本身选择合适的长支架可以缩短手术时间、减少患者花费、降低边支闭塞风险。最后也是最重要的一点，好的预处理离不开团队的密切合作。
PSP 大家说
李怡
后扩张更重要
中山大学附属第一医院李怡：
结果至上，后扩张更重要！
李怡教授上台后即开宗明义，后扩张的必要性和重要性一定是建立在预处理之上的，后扩张更重要绝对不代表我们不需要做预处理。后扩张的目的在于使支架充分扩张、贴壁以及更好的顺应血管轮廓，以达到更好的远期疗效。在DES时代，研究依然表明支架扩张不良会导致支架内血栓和再狭窄发生率大大增加，从而带来灾难性的后果。POST-IT研究也为非顺应性球囊高压后扩张再添证据。
因此，后扩张是必要的！
同时，随着近年来越来越多的介入医师尝试解决复杂高难度病变，长支架或多支架串联已成为常规，所以后扩张也是重要的！
李怡教授还特别强调，在后扩张时，我们要用正确的东西做正确的事：
1.选择良好通过性的非顺应性球囊，不要选择支架球囊！
2.不是所有的非顺应性球囊都是一样的，要选择能够精准定位的非顺应性球囊（如NC Trek）
3.要留有充分的时间扩张球囊
4.所有的后扩张都是为了支架最终完美的贴壁，所以要选择具有良好生物相容性和机械完整性聚合物的的药物洗脱支架。
专家点评
主席团就预处理和后扩张中所涉及到的技术点，包括是用一个支架还是多个支架等问题展开了热烈的讨论。
李建平教授：
通过马翔教授的精彩讲解我们可以更加深入地了解到哪些病变要特别关注预处理以及如何进行预处理。好的预处理并不仅仅局限于球囊扩张，还要从支架选择的层面考虑，原因在于我们预处理的最终目的是使得支架通过性、扩张及贴壁情况更佳。而听完李怡教授演讲之后，我非常认同他所讲：后扩张不是孤立存在，而使用正确的东西做正确的事，能达到事倍功半的效果。
李宪伦教授：
对于复杂病变来说预处理是非常重要的。完善的预处理也不仅仅局限于球囊扩张，还包括导丝选择和通过、旋磨等一系列操作。对于长弥漫病变尤其是合并重度钙化的病变来说，没有好的预处理的话，后续操作我们很难获得完美效果。就支架选择而言，我认为近端和远端若是直径相差1mm以内，我们还是优选一个长支架。支架植入后我们可以在腔内影像学指导下明确支架贴壁情况，使用球囊进行后处理以达到更好的效果。至于扩张顺序，我认为还是应该由远到近，顺应血管直径变化，这样可以使血管成形更好。
钱菊英教授：
对于拟采用支架治疗的病变，预处理可以便于支架的通过。同时在支架植入前我们使用腔内影像学去了解病变性质，弥补了仅凭造影可能会低估病变的不足，从而进行更好的斑块修饰和支架选择。因此，没有好的预处理，何谈后处理。而对于弥漫长病变而言，一个支架能够覆盖病变、近端和远端相差1mm内时，我们优选1个支架，但若是长支架通过困难或者是近端和远端支架相差过大，我们就要考虑植入两个支架，然后根据血管的大小由远到近进行后扩张，对于近端远端尺寸相差过大的病变，我们要先扩张远端，随后换用更大尺寸的球囊扩张近端。
杨树森教授：
马翔教授将我们对预处理评价单纯局限于病变的狭隘想法扩展到了从病变、患者、术者和团队四方面综合评价这一层面，我们对预处理的理解上升了一个高度。对于弥漫长病变来说一定要预处理，我也同时非常认可后扩张是必要且重要的，这两者，是不可分割的整体。
总结
尽管只有短短的一个小时，但经过了马翔教授和李怡教授的精彩发言，以及现场四位主席团专家的点评与讨论后，最后现场观众的想法也有了动摇，最终52%的与会人员选择了“后扩张更重要”。最后，李建平教授总结道，《大家说PSP》其实并不是一场辩论，而是在场所有专家就学术话题进行深入探讨与分析，临床实际结合循证数据，将细节揉碎，重塑整体的一个过程。
即使目前第二代DES已经大大降低了支架内再狭窄和血栓的发生率，PSP原则对于即刻及远期结局依然举足轻重。所以无论是预处理还是后扩张，对于弥漫长病变来说都非常重要，是不可分割且平行并重的两个步骤。