2019年4月23日，首都医科大学附属北京安贞医院吴铮教授，在团队成员李文铮医师和宫明莲医生的共同协作下，成功转播一例CTO-PCI手术，让我们一同回顾这例精彩的病例：

术者：吴铮、李文铮、宫明莲

病例简介

患者为55岁男性，劳力性心绞痛，既往未发生过心梗，2019年3月冠脉造影显示严重三支病变，RCA中段狭窄95%，植入一枚支架；LCX细小伴CTO病变，开通后PTCA恢复3级血流；最难处理的就是LAD中段的CTO病变，近端纤维帽位置不清晰，远端靶血管由数条心外膜侧支血管供应。危险因素为高血脂症。目前最佳药物治疗下心绞痛CCS仍为 3级，EF值50%伴有室壁运动异常。

术前造影

LAD CTO入口处不明确。存在同侧自对角支发出的心外膜侧枝循环到远端对角支，相当迂曲。

RCA中段锐缘支发出较粗的心外膜侧枝，远端伴有分叉血管，通往LAD远端，侧枝较左侧心外膜侧支更为迂曲。

初步判断：LAD中段CTO，J-CTO评分2分，Progress CTO评分1分。可以考虑正向导丝升级技术结合逆向同侧/对侧心外膜侧枝导丝通过技术。

专家讨论手术策略

张宇晨教授：该患者存在CTO近端入口不清楚、两处心外膜侧枝都较迂曲，手术难度远高于术前CTO评分。

吴铮教授：术前CTA判断间隔支的拐弯处很可能为LAD闭塞开口位置，先考虑正向突破。

柳景华教授：借助CTA帮助判断是非常好的习惯，建议同时采用IVUS验证闭塞开口位置。

柳景华教授、张宇晨教授与术者互动

手术过程

首先沿着间隔支的工作导丝送入IVUS导管，通过回撤发现LAD从6点方向汇入。随后Gaia3导丝结合Corsair微导管在间隔支拐弯处尝试突破CTO近端纤维帽。Gaia3导丝只塑第一弯，在前进中采取向前推送的方式避免过度旋转。由于间隔支本身存在临界病变，血管直径不大，因此无法用IVUS来验证穿刺位置是否精准，而且由于影响了间隔支供血患者心绞痛明显，因此只能撤出IVUS导管，仅能靠对侧造影显示导丝方向大致正确，但操控时导丝极易偏向左下方，提示可能进入其他细小的间隔支。由于正向导丝遭遇较大阻力难以继续前进，决定启动逆向策略，先尝试难度更大的右冠心外膜侧枝（左冠同侧侧枝条件更好，但需要“PingPong”技术）。心外膜侧枝较迂曲，导丝及微导管操作要十分小心，需要时刻关注患者的血压及心率情况，避免痉挛。

导丝进入心外膜支不久便难以推送，造影发现远端已无血流，表明心室前壁远端供血不足，患者有明显不适，遂放弃心RCA外膜支策略，改由同侧心外膜侧支尝试逆向手术。

借助1.7F微导管，SION导丝小心操作，最终顺利通过迂曲的心外膜侧支，逆向由近端对角支到达远端对角支，并进入前降支中段。

选择UB3做为逆向进攻导丝，反复操控导丝接近LAD CTO起始部位，多角度投照确认逆向导丝穿透近端纤维帽直接进入前降支近端并最终进入左主干。

在直播间的张宇晨教授正在建议上第二根指引导管，通过“PingPong”技术结合AGT技术完成体外化的时候，吴铮教授精准操控逆向导丝直接进入了同一根导引导管，再推送逆向微导管进入导引导管，RG3完成了体外化，此时直播间的柳景华教授和张宇晨教授报以热烈掌声，提前庆祝手术成功。

随后，吴铮教授于LAD串联置入2枚支架，D置入1枚支架。手术效果满意。手术共用时103min，曝光剂量724mGy，对比剂122ml。

吴铮教授总结：

这是一例非常经典的无法确定CTO近端纤维帽的病例，我们能够借助术前冠脉CTA和术中IVUS对近端纤维帽的位置做出比较精准的判断。即便通过正向途径开通闭塞病变的可能性较小，我们还是用了大概15min在正向操作上，虽然没有正向成功，但是充分的正向准备为随后逆向手术提供了提供了便利。

在选择逆向通道上，这个病人只有右冠锐缘支和左冠对角支两个心外膜侧支较为清晰，但是都很迂曲，在尝试过程中极易发生侧支血管痉挛，因此要随时关注患者症状和血压心率等情况。我们可以看到右冠的心外膜侧支很快发生了痉挛，而左侧心外膜侧支则没有发生，这也为我们通过同侧侧支完成开通血管奠定了坚实的基础。

当然，如果两条心外膜侧支都发生痉挛无法应用的时候，我们会选择尝试CC 0级的间隔支侧支，这也是有一定成功的概率的。

这个病人逆向导丝通过病变还算顺利，但是当导丝通过闭塞段后我们面临两种选择，如果微导管可以继续跟进甚至直接进入正向指引导管，那么单根指引导管完成体外化的可能性就很大，而如果微导管推送困难，那就应该尽早使用“PingPong”技术，在第二根指引导管内球囊锚定逆向导丝方便微导管推进。

最后一句话总结这个病例，提前做好手术预案，对可能会发生的情况有所准备，术中及时转换策略，谨慎仔细认真的操作，那就很有可能体会到成功的喜悦。