DES时代
PSP并未走远
只是被束之高阁、鲜少提及
现在
是时候解开它的封印了
……
弥漫长病变
预处理更重要VS后扩张更重要
2019年4月12日，广州白云国际会议中心外电闪雷鸣，会场内同样惊涛骇浪。
雅培专题研讨会“大家说PSP：对于弥漫长病变的处理，预处理更重要，还是后扩张更重要？”开展得如火如荼，双方选手，各执一词，激烈讨论令人惊叹。
会议现场
北京大学人民医院刘健教授主持全场活动，四川省人民医院程标教授、深圳市孙逸仙心血管医院刘强教授、白求恩国际和平医院汝磊生教授担任此次活动的主席。
刘健教授表示，用知识进行较量，往往比用肢体更有力量。本场活动，对于弥漫长病变的处理，无论支持预处理还是后扩张，都有充分的科学依据，充分的研究数据来支持，为每一个人获得自己的论点，提供了非常大的空间，希望各位辩手用伶牙俐齿和聪明才智呈现一场非常有意思的辩论现场。
真知灼见：“前”“后”的较量
此次活动特邀浙江大学附属第二医院董樑教授、北京大学第一医院郑博教授、阜外华中心血管病医院杨宏辉教授、贵州医科大学附属医院沈正教授四位青年才俊针对弥漫长病变的预处理和后扩张展开讨论。
观点：预处理更重要
1.对于弥漫长病变的术前策略至关重要，是手术成功和确保良好临床预后的基石；
2.对于弥漫复杂病变，良好可评估的预处理，是成功手术的先决条件，绝非可有可无；
3.预处理的效果需要定量的评估，强烈推荐腔内影像学而非仅停留在造影层面；
董樑教授最后还用最近很火的黑洞照片结合OCT影像来强调腔内影像学对于预处理的重要意义。
观点：后扩张更重要
郑博教授则通过5个病例说明：弥漫长病变的PCI治疗后扩张更重要。
1.后扩张可以更充分取得支架膨胀和贴壁；
2.后扩张可获得最佳的影像学和功能能学即刻结果；
3.后扩张可减少远期再狭窄和支架内血栓风险，及再次介入放入潜在困难；
4.在腔内影像和FFR指导下可以更加有的放矢地进行后扩张，改善预后。
观点：预处理更重要
杨宏辉教授提出了预扩张的重要性：
1.PCI前预处理至关重要，冠脉病变较重尤其是合并严重冠脉钙化的患者应该进行充分的预处理；
2.充分预处理，并选择合适的长支架更容易送至病变部位；
3.预处理可减少贴壁不良和支架膨胀不全的发生；
4.减少手术并发症的发生。
杨宏辉教授最后强调，好的开端才能有一个好的结果，如果不能保证好的预处理，不能保证一个好的治疗结果，可以停下来，还有CABG等安全的措施来挽救患者生命。相对来说，好的预扩张更重要。
观点：后扩张更重要
沈正教授另辟蹊径，认为PSP（Preparation-Sizing&Implantation-Post Dilation）病变PCI中有非常重要的操作原则，并从器械选择与POT操作技巧点论证：
1.弥漫长病变临床情况多变，特别容易合并分叉、钙化等复杂病变。后扩张，特别是POT技术尤为重要；
2.在POT技术中心精准定位是关键，其中支架和球囊的选择及应用尤为重要，特别是支架侧孔扩张能力和涂层的完整性，以及球囊的精准定位能力。
3.治疗效果的考虑不仅从临床角度，患者需求和经济性在某些情况下也需要被考量，一根长支架可能对于弥漫长病变来讲更为合适。
凝聚共识：“前”“后”有机融合最重要
随后，主席们和选手就优化后扩、POT以及复杂分叉病变如何进行良好预处理和后扩等观点进行讨论。
会议主席激烈讨论
从病例中我们可以发现，后扩张的病例，往往伴随着预扩张。先进行预扩张，才进行后扩张。如果要想达到好的后扩张的效果，必须有好的预扩张作为前提。有了好的预扩张，才有可能在后扩张时事半功倍。
对于 POT技术，我个人倾向于使用非顺应性球囊来进行相关操作。对于不管是预扩张还是后扩张，不管是长病变还是短病变，尤其我们今天更加关注的弥漫性长病变中，影像学的指导都非常重要。如果需要进行支架后扩张，我觉得半顺应性球囊在某些阶段可能达不到我们的目标。在OCT观察下我们可以发现，用非顺应性球囊才能达到我们理想的、完全贴壁的效果。
实际临床中有很多病例都需要后扩张。若干年前的统计表明，大概有85%的PCI需要后扩张，主要是解决支架的扩张充分和贴壁问题，需要借助影像学工具。只要影像学显示支架贴壁良好，膨胀充分，就是好的后扩张。后扩张尤其在一些术式和病变中，如分叉、钙化病变等，效果明显。
处理弥漫复杂病变，没有好的预处理，后扩张能做好吗？这是一个问题的两个方面，是一个处理原则的两个阶段，是一个处理策略的两个角度。“大家说PSP”这个活动设置话题的初衷并不是想割裂话题的两个方面，也并不是想完全对立预处理或后扩张，而是想达到“融合”这个观点。融合，是把一个病变处理当成问题的两个阶段，当成一个问题两个策略的联合实施，任何一个病变处理，都要把两者进行整合。
会场观众精彩花絮
投票结果：经过两轮讨论，现场观众两轮表决，最终以预处理更重要52%：后扩张更重要48%进一步证实，在这个话题上，在场所有人所达成的一致共识，即：对于弥漫长病变而言，预处理和后扩张本身就是有机耦合的两个不可分割的部分，都是重要的。对于所有介入医生而言，规范化地操作，个性化的策略，在安全为先的前提下，可适当侧重预处理或后扩张。
与会嘉宾合影
不同的病变不会有千篇一律的选择，一定有不同的策略。
科学是螺旋式上升的，没有碰撞哪来的交叠？没有交叠哪来的兴趣？没有兴趣哪来的投入？如果连投入都没有，问题怎么解决？
只有把知识一遍遍讨论、验证、证实，才能变为真正的经典。
希望“大家说PSP”是一个可以百家争鸣，从而达成相对共识的机会和场合。无论是预处理还是后扩张，对于任何病变的处理都要强调合理和理智，采用最佳化的策略，才是医生和病人最好的选择。