2019年4月12-13日
中国·杭州
随着科技的进步，心衰的治疗理念不断转变，由上世纪70年代的血流动力学阶段，到20世纪90年代的神经内分泌阶段，再到现在的整体调节和多靶点作用阶段。心衰诊疗标准化、规范化一步步与国际接轨，走向新的高度，翻开我国心衰整体防控的“新篇章”。在第十七届《心脏节律管理新进展》研讨会上，严道医声网采访了中国医师协会心律失常专业委员会副主任委员、中国科技大学附属第一医院（安徽省立医院）严激教授，就会议的介绍、心衰领域的新进展及长三角心血管联盟成立的意义做了详细介绍。
严谨求实、与时俱进——《心脏节律管理新进展研讨会》的未来展望
《心脏节律管理新进展研讨会》从创立至今一直恪守严谨地将国内外最新的理念、进展、方法融合于会议并向广大参会医师精准传递，这对全国心内科的临床医师来说获益匪浅。难能可贵的是，浙江绿城心血管病医院沈法荣院长已经坚持了17年，每届会议都经过精心的设计和安排，将丰富的内容展现给广大参会医师，这些内容基本上能够反映出目前临床对心脏节律管理的整体思路。
“这样的坚持是我们志同道合所在”，严激教授表示，“把规范的心脏节律管理做精、做强，不断推广、惠及大众。”这是所有心血管专家的共识。《心脏节律管理新进展研讨会》将一直坚守严谨求实的作风，感染并引领大家一起不断推动心脏节律管理的发展。
未雨绸缪、全面出击——心衰治疗的进展
近年来，心脏节律管理涵盖了心衰的治疗在内。究其原因，是因为心衰的发病率在不断增加，据2013年统计，心衰患病率为1.3%，按照这个比例心衰患者在1200万以上。尽管花费了大量的人力、物力、财力治疗心衰，但是患者数量却一直在上升。这可能有多种原因导致，如人口的老龄化。其一，随着药物和器械以及外科手术的进步，很多患者延长了寿命，归转为自然的老龄化。其二，随着技术的进步，心血管患者死亡率下降，慢性心衰是心血管疾病最后发展的过程。
综上两个原因，未来心衰患者将会越来越多。如何遏制心衰患者数量的增长？关键是早期诊断、早期治疗、尽早预防，很多高血压病、冠心病患者需要心脏保护来延缓或遏止向心衰的方向发展。
已经发展为心衰的患者如何治疗？
药物治疗
药物治疗的进展不太明显，很多药物包括内皮素受体拮抗剂、肾素抑制剂等临床实验没有阳性结果。新近研发的双通道抑制剂沙库巴曲缬沙坦其临床获益较高，给心衰的药物治疗带来新的希望，在其获得临床循证研究支持后，很快欧洲指南、美国指南，包括中国的心衰指南都把它作为一类推荐。总体来说，药物治疗的理念从多个方面、多个角度来抑制心衰的发生发展，改善生活质量，降低死亡率。
器械治疗
由于药物治疗一直处于瓶颈期，所以器械治疗要根据心衰的发展过程，采用不同器械干预。其中在心衰方面发展最快的器械治疗就是CRT（心脏再同步化治疗）。大概有1/3的心衰患者存在心脏的不同步，表现为心房和心室、左心和右心、左室内三个方面的不同步。CRT治疗主要是把这三个不同步变成同步，即再同步化治疗。大量的临床实验和指南已经把CRT作为一类适应证进行推荐。这是心衰治疗的一个最主要的非药物治疗方法。
很多器械的进步对提高CRT的疗效也发挥了重要的作用，如左室导线的四级导线、左室的多部位起搏等，有的可以使CRT疗效达到90%。同时，如何筛选患者，左室导线如何优化到最好的部位、术后优化的管理对疗效也有一定的影响作用。尽管如此，可能还有5%左右的手术不成功，没有达到最好的目标，或者手术以后仍然有20%-30%的患者表现没有反应，效果不好。针对这类患者现在也有很多办法解决，包括当下火热的希氏束起搏等。
心衰患者的猝死发生率很高，国家现在做了1.5级预防，对于EF低于40%的患者，有频发室早或者非持续性室速的患者，可以采用ICD来预防心脏性猝死。这是目前预防心脏性猝死最可靠的一种方法。尽管如此，ICD也有其弊处，比如电极导线容易破损，造成误放电，引发并发症。全皮下ICD，导线在体表，不经过腔内、血管内，这也是除颤器的重要进步。这种装置用于室颤发生少的情况，但也有一些缺陷，它没有起搏功能或者时间很短，不具备CRT的功能。
可穿戴式除颤器对于心脏猝死的高危患者，以及一些高危状况如急性心肌炎、急性心梗，等待心脏移植的患者非常有益，在国外已经被广泛应用。
在四五年前，迷走神经刺激器被大家寄予厚望，刺激迷走神经来减少心率，降低心脏工作负荷，保护心脏的功能。有些临床实验显示它能够改善患者的症状、提高生活质量。但从目前一些大的随机对照研究上发现，它对死亡率没有改善，这方面还有待深入研究。
目前最有希望的CCM（心脏收缩力调节器）被提上研究热点，CCM给予心脏电刺激，使大量钙离子内流来增加心肌的收缩力。欧洲应用CCM很广泛，我国临床前期也试验了一部分患者，对于不适宜做CRT的心衰患者值得一试。
总体来说，抗心衰药物、器械治疗、一体化管理对心衰的治疗非常重要，对于患者而言，制定最佳的治疗方案应该从整体出发，包括药物、器械、外科手术。TAVI（经导管主动脉瓣置换术）针对严重的主动脉瓣狭窄患者，取得了更好的结果。这类患者处于主动脉瓣狭窄终末期，高龄，一般情况很差，开胸手术换瓣有极大危险。近期很多实验显示，TAVI技术将极高危患者转为低危患者。随着器械的进步，手术方法改良，未来在心衰方面的治疗也会是一个新的方法、一个热点。
如何优化心衰患者一体化管理？针对此，中国心衰中心的建设有着重要意义。有资料显示，系统的规范化随访和随意性随访对患者的预后效果是不一样的，规范化随访能降低46%的再住院率。所以心衰患者一定需要进行规范化管理。心衰中心的管理系统在整体层面能够降低患者再住院率、降低死亡率、提高生活质量，使心衰患者达到最佳的预后。
通计熟筹、规范践行——心衰治疗的大局观
心衰患者的治疗还是以早期发现、早期控制为基准，如高血压引起心脏左室扩大，虽然没出现心衰的症状，但需要考虑这些患者如何优化高血压的治疗，使患者血压达标的同时让心脏能够逆转，延缓或者避免从高血压心脏病到心衰的进展。
至于发展为心衰后的治疗，针对心衰的不同阶段采取不同的手段，包括中末期心衰患者的心脏移植等，都值得一试。早期防控固然十分重要，心衰的标准化治疗也占据举足轻重的地位，要严谨按照临床实验证据的指导以及指南确定的规范进行治疗。如新型药物的应用、如何从整体上防止心衰的复发、如何控制感染、如何进行标准化药物的滴定治疗，在解决问题的过程中如何严格按照适应证掌握器械治疗等，需要构建一个整体的系统，规范化执行，从而得以减少死亡率、提高生存质量。
推广基层、促进医改——长三角心血管联盟成立的意义
长三角心血管联盟是国家按照区域性发展的规划，包括长三角经济发展的区域。医学也是配备整个长三角区域发展的重要一环，涵盖心血管、消化、脑血管、神经等领域。在葛均波院士的领导下成立了浙江、江苏、安徽、上海四个区域的心血管联盟，目的是为了加强长三角区域地区间的信息交流，实现资源共享、优势互补与合力共赢，努力推动长三角医疗服务向规范化、同质化、品牌化和国际化等方向发展，长三角心血管联盟的成立可谓顺应时代潮流。
第一是针对基层进行常见病、多发疾病的防治知识的推广。虽然花费了巨大精力，但心血管疾病的发病率仍然没有下降，心血管病的发病覆盖2.9亿人群，高血压覆盖2.7亿人群，死亡率仍然在攀升，这由很多原因导致。所以要整体地去防治心血管疾病，而整体防治还是要落实在基层。因此，长三角心血管联盟的一个很重要的任务就是对基层心血管病医师的培养、教育和帮助，协助他们提高防治疾病的能力，从而降低心血管病的患病率和死亡率。
第二是推进一些适宜的技术。针对县域城市，大病不出县，这是国家健康2030项目要达到的目标，这个目标落实起来有一定的难度，因此要针对县医院的医生技术水平推广一些适宜的技术、把一些先进的理念传递给他们。县医院的医师长期以来在心血管诊疗方面没得到很好的培训、教育，对很多心血管疾病的诊疗知之甚少，心血管医生也很少。如何去帮扶基层医师？如何实现双向转诊？首诊—基层—分级诊疗，国家医改提出了非常好的策略，把这些策略落地更为重要。成立各种联盟的目的就是要帮助基层医师进行技术的培训、理念的培训、适宜技术的推广，使他们在疾病的管理过程中形成规范的诊疗思维，逐步形成双向转诊、分级诊疗的措施。
第三，政府部门要通过一些政策来促进分级诊疗、双向转诊的落实。比如报销比例、慢病长期服药报销比例等。老百姓看病都希望找到好医生，为什么他们对县级医院医生信任度不高？就在于长期以来，基层医师很多知识更新的问题、新技术和新项目的掌握问题、对规范化指南的解读和实施都没达到一个高的标准。所以长三角心血管联盟要造就区域性的医生，特别是基层医生的继续医学教育，新的理念、新的方法、适宜技术的推广，使心血管诊疗更加规范，推进分级诊疗、双向转诊，从而使医改的目标能够落实到位。