在长期使用口服抗凝剂（OAC）的心房颤动（简称房颤）患者中，约有20%~30%合并有冠心病，其中又有5%的患者需要行PCI治疗。 目前，双联抗血小板治疗（阿司匹林+ADP受体拮抗剂）是预防支架内血栓形成的必要选择，但预防房颤致卒中的效果明显低于OAC，同时OAC减少支架内血栓效果也不确切。 合并CHD的房颤患者在PCI术后如何抗栓治疗是临床治疗无法回避的问题。
房颤与冠心病在治疗上均强调抗栓治疗，但房颤血栓和冠状动脉内血栓形成机制不同，冠心病的抗栓侧重于抗血小板治疗，房颤的抗栓侧重于抗凝治疗。平衡血栓与出血风险是冠心病合并房颤患者抗栓治疗的关键。 应用CHA2DS2-VASc及HAS-BIED评分评估卒中/出血的风险。CHA2DS2-VASc评分≥2卒中风险高，而HAS-BIED≥3出血风险高，根据卒中/出血的风险的高低采取不同的抗栓治疗策略。
1 抗血小板药物在房颤合并冠心病患者中的作用
1.1 阿司匹林在预防房颤患者血栓栓塞事件中的作用
虽然目前认为对于血栓风险较低者（危险评分0-1分）可选择阿司匹林治疗。但最近一项纳入132,372例非瓣膜性房颤患者的大型队列研究发现，无论阿司匹林单独应用或与华法林联合应用，均不具有显著的抗栓疗效，但却增加出血风险。 因此，关于阿司匹林在房颤患者血栓预防中的作用仍有待进一步探讨。
1.2 阿司匹林和氯吡格雷联合应用在预防房颤患者血栓栓塞事件中的作用
根据ACTIVE-W及ACTIVE-A试验结果，ESC建议，氯吡格雷和阿司匹林的联合用药，只能在患者不适合应用口服抗凝药的情况下作为替代治疗方式，而不是对存在高度出血倾向的患者用以替代口服抗凝剂。 ACC/AHA/HRS基于上述试验提出三联用药方法，即在联合应用氯吡格雷和阿司匹林抗血小板聚集的基础上加用华法林。 这种治疗方式可能会增加出血并发症的发生率。目前并没有大型权威临床数据来对这种三联用药方法的疗效做出评估。
2 华法林在冠心病预防中的作用
2.1 华法林在冠心病一级预防中的作用
TPT试验对华法林（INR 1.3～1.8）、阿司匹林的不同用药方式，在具有初发心梗危险患者中的预防效果进行观察发现:冠脉事件的年发生率在安慰剂组是1.4％，联合应用使相对危险度（RR）减少了34％；单独应用华法林或阿司匹林的效果相似（分别使RR下降22％和23％）。 结果表明在一级预防时，低强度抗凝（INR 1.3～1.8）对急性缺血事件的预防是有效的，而且联合用药治疗更有效。 但对高危患者的一级预防，并不推荐使用低抗凝强度的华法林治疗，因为华法林需要INR监测，并且有潜在出血的危险。 尽管在TPT试验中，低强度华法林联合阿司匹林治疗有效，但之后的CARS、SPAFⅢ、Post-CABG三项试验证明联合治疗无效，造成其效果不同的原因尚不明确。
2.2 华法林在冠心病二级预防中的作用
新近的试验结果表明： 高强度（INR 3.0～4.0）口服抗凝治疗比阿司匹林更有效，但出血的危险性增加； 阿司匹林和中等强度（INR 2.0～3.0）口服抗凝治疗联合应用比单独应用阿司匹林更有效，但出血的发生率也增加； 由于缺乏直接证据，并不能断定中等强度华法林在预防死亡及再梗死方面优于阿司匹林；阿司匹林与低强度抗凝（INR<2.0）联合治疗与单独应用阿司匹林效果相较，实验结果不统一，但联合治疗出血危险更高。
3 新型抗凝药在冠心病合并房颤患者中的作用
近年来新型口服抗凝药和抗血小板药物在房颤合并冠心病中的应用得到越来越多的关注。 大规模的ATLAS-ACS2-TIMI 51试验显示，在双联抗血小板治疗基础上加用利伐他班可减少ACS患者的心血管死亡、心肌梗死及卒中事件，但同时亦增加出血风险，患者总体获益不明显。 RE-DEEM试验及APPRAISE2试验分别显示达比加群酯及阿哌沙班不能降低ACS患者心脏缺血事件风险，相反还增加患者出血风险。在有抗凝适应证的房颤合并ACS（尤其需PCI）患者，如何兼顾抗凝和抗血小板治疗，如何平衡缺血和出血风险，如何实现获益最大化并将风险降至最低，是临床医生经常面临的两难境地。
4 指南
2010年ESC、2011年美国心脏病学会以及2012年中国的指南/专家共识、2012年美国胸科医师学会等对于ACS并房颤的抗栓治疗建议基本一致：房颤患者PCI术后短期内应给予三联抗栓治疗，包括维生素K拮抗剂（VKA）、阿司匹林和氯吡格雷直到支架内皮化。（阿司匹林是ACS和PCI治疗的基石，VKA主要用于卒中的预防，而氯吡格雷是预防支架内血栓的关键，治疗时间取决于出血的风险和支架的类型，并推荐了各种减少出血的方法。） 由于新型口服抗凝药物的临床数据缺乏，上述指南主要推荐华法林。
2014年3月AHA/ACC/HRS房颤指南建议房颤伴ACS患者PCI术中植入金属裸支架最短化双联抗血小板治疗时间；血运重建CHA2DS2-VASc评分≥2，建议氯吡格雷联用口服抗凝药，不建议使用阿司匹林；（Ⅱb级证据水平，B级推荐）。 值得注意的是，对于口服抗凝药物选择华法林还是NOAC，指南并未点明如何甄选药物。
欧洲最新共识--房颤合并ACS抗栓治疗
2014年8月欧洲多个协会联合制订并发布了《非瓣膜病房颤合并急性冠脉综合征和/或拟接受经皮冠脉或瓣膜介入术患者的抗栓治疗管理：ESC/EHRA/EAPCI/ACCA联合共识》，鉴于新型口服抗凝药（NOAC）和新一代药物洗脱支架（DES）的出现，该共识第一次在该组人群中全面推荐NOAC的使用（图1）。
图1. 房颤+PCI患者的推荐抗栓策略
2014/EHRA/EAPCI/ACCA联合共识备注：
所有患者都应该考虑使用质子泵抑制剂（PPI），特别是服用阿司匹林的患者；出血风险较低者优先考虑药物洗脱支架，而不是金属裸支架；新一代洗脱支架与金属裸支架相比更优，特别在出血风险较低的患者（HAS-BLED 0-2）。
OAC：口服抗凝药，包括华法林（INR：2.0-2.5）或非VKA类口服抗凝药（试验中的低剂量），后者包括：达比加群110mg bid，利伐沙班15mg od，或阿哌沙班2.5mg bid 。a. 也可选：OAC+氯吡格雷75 mg/日，或阿司匹林75 mg/日+氯吡格雷75 mg/日（双抗） b. 也可选：阿司匹林75 mg/日+氯吡格雷75 mg/日（双抗） c. 特殊病例（如左主干、近端分叉及复发心梗PCI）：单独或联合使用单抗 d. 也可选：OAC+氯吡格雷75 mg/日
2014/EHRA/EAPCI/ACCA联合共识主要试验证据：
2012ESC年会上公布的WOEST试验是一项比较接受PCI患者双联和三联抗栓治疗的试验，结果显示，维生素K拮抗剂+氯吡格雷优于维生素K拮抗剂+阿司匹林+氯吡格雷，前者总出血并发症较少（p＜0.001），但大出血无显著差异，支架内血栓或缺血事件风险没有显著增加；双抗治疗组1年次要临床终点（包括死亡、心肌梗死、卒中）发生率降低（p=0.025）。 另外一项丹麦注册研究最重要的意义在于证实了OAC联合氯吡格雷完全有能力降低血栓事件，这正是我们面临的难题中最令人困惑的部分，因为WOEST试验不能验证OAC联合氯吡格在主要心脑血管事件的非劣性。此外，丹麦注册研究第二次证实，在VKA联合氯吡格雷基础上加用阿司匹林没有积极作用。
5 围手术期问题
2010年ESC、欧洲心律协会（EHRA）和欧洲经皮心血管介入协会（EAPCI）公布了合并房颤的ACS患者和（或）需接受PCI 治疗患者抗栓治疗共识： 围术期无需暂停华法林 。因为中断华法林后，桥接治疗会导致INR在较长时间内大范围波动；再次启动华法林治疗会抑制蛋白C和S，从而引起短暂的血栓前状态；由于华法林的抗凝效应能迅速被新鲜冰冻血浆中的凝血活化因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ中和，因而不必担心出现致死性出血事件；只有当冠状动脉手术存在穿孔高风险时，OAC治疗才会被强制中断。目前多数学者认为，对于血栓栓塞风险高危的房颤患者合并ACS时，围手术期可采用华法林持续抗凝方案。另外，在使用华法林的同时，PCI术前仍然需要加用负荷剂量的双抗。
PCI术中肝素的使用 ：为了降低手术出血风险，建议PCI时采用桡动脉路径，推荐在采用华法林持续抗凝方案（INR值2~3）的前提下，如果为择期手术，术中不需使用普通肝素，其可能会增加潜在的出血风险。 如果为急性ST段抬高性心肌梗死需行急诊PCI的情况下，无论INR值水平，术中均需给予中等剂量的普通肝素（30~50U/Kg）或APTT（250~300s）。
6 展望及总结
随着房颤抗凝新时代的到来， NOAC前景被广泛看好，目前关于NOAC在房颤拟接受PCI患者中使用的两项大规模研究正在进行中：PIONEER AF-PCI比较利伐沙班（两个剂量水平）或维生素K拮抗剂加单抗或双抗治疗的差异。两个主要终点为：1年时临床显著出血，大出血、轻微出血和需要就医的出血的复合终点。另一方面，该研究在比较卒中发生率差一方面效能不足。该研究预计纳入2169例受试者，将于2016年完成. RE-DUAL PCI试验比较了达比加群（两个剂量水平）+单抗（非阿司匹林）与华法林+双抗治疗房颤拟接受PCI患者的差异；复合临床终点包括死亡、心肌梗死和卒中。
对于房颤患者而言，虽然PCI术后三联抗栓治疗的效果没被肯定，但可以肯定的是增加了出血的风险。 新的证据显示：与三联抗栓治疗相比，VKA结合氯吡格雷的二联抗栓治疗显示了良好的安全性和有效性。因此，对于长期口服VKA的患者PCI术后联合氯吡格雷是理性的选择。