心房颤动与周围动脉栓塞
2015-07-21 15:01
心房颤动（房颤）是临床上常见的心律失常之一，患病率可高达1%，且随年龄增长逐渐增高[1]，房颤最严重的并发症为血栓栓塞，包括脑栓塞和周围动脉栓塞。Framingham 研究[2]表明约1/6的脑卒中与房颤有关，目前针对房颤所致脑栓塞的研究较多，房颤所致周围动脉栓塞虽不如脑栓塞常见，但由于发病急、后果重，同样应该引起重视。
1 房颤导致周围动脉栓塞的临床特点
周围动脉栓塞是指栓子阻塞外周动脉血流导致相应肢体或器官缺血以致坏死的急性病理过程[3]。最常见的栓子为血栓，导致周围动脉栓塞的血栓绝大多数为心源性，如房颤、瓣膜病、心肌梗死等，占86%~91%。栓塞部位常见于四肢动脉、肠系膜动脉、肾动脉和脾动脉等。
动脉栓塞的肢体往往有特征性的5P症状，疼痛（pain）、无脉（pulselessness）、苍白（pallor）、麻木（paresthesia）和运动障碍（paralysis）[3]。肠系膜动脉栓塞的临床表现最初为剧烈不缓解的腹痛，伴随恶心、呕吐、腹泻、黑便等，随后会出现压痛、反跳痛及肌紧张的急性腹膜炎体征[4]。肾动脉栓塞的表现包括侧腹部疼痛、发热、白细胞数增多等，如果导致肾梗死，会有乳酸脱氢酶明显升高、肾功能迅速下降等表现[4]。脾动脉栓塞导致脾梗死时有左上腹痛等症状[4]。
2 房颤导致周围动脉栓塞的机制
2.1 左心房血栓形成机制
1856年，病理学之父Virchow提出“血栓形成三要素”：血管异常、血流异常和血液成分异常。当时只用来解释静脉血栓的形成，150多年后该理论被证明同样适用于动脉血栓的形成[5]。Virchow的理论在左心房具体表现为以下3个方面：①血管内皮损伤。房颤使正常血管内皮分泌的组织因子通路抑制剂、血栓调节蛋白等抗凝血物质分泌减少；②血液流速减慢。经食管超声心动图发现左心房内自发超声显影与房颤栓塞事件发生率密切相关[6]，说明房颤患者血液流速减慢对血栓形成至关重要；③血液高凝状态。Framingham研究[7]发现房颤患者的纤维蛋白原、血管性血友病因子、组织型纤溶酶原激活剂等明显高于非房颤患者，从而激活心房的凝血瀑布，使心房血液处于高凝状态。同时房颤使心房钠尿肽分泌增多导致血液黏度增加，血浆中促凝血物质浓缩[8]。
2.2 房颤导致周围动脉栓塞的机制
房颤发作时或房颤转为窦性心律前10 d内心房血栓最易脱落，形成血栓栓塞[1]。影响房颤栓塞部位的因素包括血流动力学、解剖、生理等多方面。McBane等[9]研究表明“较大的栓子”更易导致周围动脉栓塞而非脑栓塞，这些血栓直径往往>10 mm。由于颈内动脉在通过颞骨岩部时需在颈动脉管内，而正常成人双侧颈动脉管最大直径为6~8mm[10]，因此包绕颈内动脉的骨性管道阻止了这些较大栓子通往脑血管。另外Marder等[11]和Wysokinski等[12]免疫组化研究也表明体积较小且富含血小板的血栓比较容易形成脑栓塞，而体积较大结构复杂的血栓则更有可能导致周围动脉栓塞。
3 房颤导致周围动脉栓塞的流行病学
3.1 发病率
2010年，Menke等[13]对既往文献进行汇总分析后指出，房颤患者急性四肢动脉栓塞年平均发生率为0.4%，其中致死率16%；急性肠系膜动脉栓塞年平均发生率为0.14% ，致死率70%。 总的来说，栓塞所致死亡中20%为周围动脉栓塞引起。
3.2 房颤导致周围动脉栓塞的危险因素分析
国内外的研究均表明房颤是周围动脉栓塞最常见的病因[14-19]，而且房颤是发生周围动脉栓塞的独立危险因素 [20-21] （表1）。
表1 周围动脉栓塞病因及预后的临床研究[例（%）]
注：-：无数据
一项回顾性队列研究入选29 862例初次诊断为房颤的患者（男14 917例和女14 945例），随访13年出现621次周围动脉栓塞事件，其中主动脉7%、四肢动脉61%、肾动脉2%、肠系膜动脉29%、骨盆动脉9%[20]。与普通人群相比，房颤患者栓塞事件明显增多，泊松回归分析表明男性相对危险度（RR）为4.0，女性RR为5.7。在男患者中，独立危险因子有糖尿病（RR 1.8）、心肌梗死（RR 1.4）、脑卒中（RR 1.5）和周围动脉粥样硬化（RR 2.6）；而在女患者中，相应的独立危险因子有高血压（RR 1.5）、心力衰竭（RR 1.4）、心肌梗死（RR 1.4）、脑卒中（RR 1.2）和周围动脉粥样硬化（RR 2.8）。
Andersen等 [21]分析了房颤与上肢动脉栓塞的关系，纳入131 476例初次诊断为房颤的患者（男68 042例，女63 434例），随访12年，其中130例男和275例女出现上肢动脉栓塞事件。房颤患者上肢动脉栓塞发病为男58.9/100 000人年次，女139.1/100 000人年次。与普通人群相比，房颤患者出现上肢动脉栓塞的RR为9.3（女），7.5（男）。10年累积发病率为0.4%（男），1%（女）。调整其他因素后，女相对于男RR为1.8。COX分析表明房颤患者出现上肢动脉栓塞的危险因素有高血压（RR 2.2~2.9）、心肌梗死（RR 2.9~3.9）、心力衰竭（RR 1.6~1.9）和脑卒中（RR 2.2~3.8）。
3.3 影响房颤栓塞部位（周围动脉栓塞/脑栓塞）的危险因素分析
McBane等[9]将房颤导致周围动脉栓塞和脑栓塞作为不同的终点事件，通过回顾性队列研究试图找出影响房颤栓塞部位的危险因素。入组46 594例房颤患者，10年间有5 991（13%）例患者出现脑栓塞，236（0.5%）例患者出现周围动脉栓塞，栓塞事件发生率与既往的大规模研究相似[22]。将其中72例行经食管超声心动图证实血栓来源为房颤的患者设为实验组，随机选取同时期入院的100例房颤脑栓塞患者为对照组。年龄>75岁、高血压、心力衰竭、自发超声显影、左心室射血分数严重低下、左心房血栓等危险因素在实验组中出现率明显高于对照组（2~3倍，P<0.05），两组的CHADS2评分大致相当（2.5±1.1 对2.3±1.3）。在多因素分析中，年龄>75岁是有意义的（RR 2.3；P=0.002）；校正年龄因素后，左心房变大（RR 1.8；P=0.002）和CHADS2评分（RR 1.2；P=0.06）差异无统计学意义。
4 房颤导致周围动脉栓塞的危险评分、预防、诊断、治疗及预后
4.1 危险评分及预防
根据2011年美国房颤指南[23]和2012年欧洲房颤指南[24]，房颤所致脑卒中和周围动脉栓塞共用同一种危险分层，前者推荐使用CHADS2评分（高血压、充血性心力衰竭、年龄>75岁、糖尿病、卒中或短暂脑缺血发作病史），后者推荐使用CHA2DS2VASc评分（高血压，充血性心力衰竭，年龄>75岁，糖尿病，脑卒中、短暂脑缺血发作或血栓栓塞病史，血管疾病，年龄>65岁，女）。房颤导致周围动脉栓塞的抗栓策略在两版指南中有所不同[23-24]。
表2 2011年美国心脏病学会基金会（ACCF）、美国心脏学会（AHA）和美国心律学会（HRS）心房颤动治疗指南与2012年欧洲心脏病学会（ESC）心房颤动治疗指南的比较
注：LVEF=左心室射血分数；TIA=短暂脑缺血发作
4.2 周围动脉栓塞的诊断、治疗及预后
介入下血管造影是周围动脉栓塞诊断的金标准，也可行磁共振血管造影、计算机断层摄影血管造影或超声多普勒作为替代。房颤所致周围动脉栓塞可能涉及器官较多，且有多发栓塞形成，所以诊断要结合患者病史，仔细查体。肢体动脉栓塞需与神经性运动障碍相鉴别[25]，内脏动脉栓塞则需与急性阑尾炎、急性胰腺炎、泌尿系结石等常见急腹症鉴别[26]。
Gossage等[27]和Tofigh等[28]对肢体动脉栓塞的房颤患者分别行经胸和经食管超声心动图，超过一半的患者均能在心脏找到可能的血栓来源。文章认为经胸壁超声心动图是一个便捷且有效的手段来判断周围动脉栓塞血栓是否来自心脏，必要时可以进行经食管超声心动图检查进一步明确[27-28]。
目前针对周围动脉栓塞的治疗[3]主要有①非手术治疗：只作为辅助，包括溶栓治疗（发病后48~72 h最佳，尿激酶50~100万U/d）、抗凝治疗（全身肝素化3~5 d，随后口服抗凝剂3~6个月）及应用血管扩张剂等；②介入治疗：包括Fogarty球囊导管取栓术、介入下溶栓术等；③外科手术：若病变时间过长，组织器官坏死，可行截肢术、坏死肠段切除术等。
近10余年关于四肢动脉栓塞预后的研究（表1）显示，不同地区截肢率2.0%~20.3%，死亡率3.7%~13.0%，而房颤所致急性肠系膜动脉栓塞年致死率则高达70%[13]。
综上所述，房颤所致周围动脉栓塞发病急，致残、致死率高，应该引起广泛关注，预防尤为重要。尽管目前指南中房颤所致周围动脉栓塞与脑栓塞共用同一种危险分层，但由于发病机制不同，是否应该有新的评分系统专门针对房颤所致周围动脉栓塞进行危险分层同时指导抗栓治疗，目前仍缺乏相关证据。由于房颤所致周围动脉栓塞涉及器官系统较多，多学科协作的大规模临床对照研究将是接下来的研究重点。
参考文献
1. Fuster V, Rydén LE, Cannom DS, et al. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation. Circulation, 2006, 114:257-354.
2. Wolf PA, Abbott RD, Kannel WB. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: the Framingham Study. Stroke, 1991, 22:983-988.
3. 汪忠镐.见:吴孟超, 吴在德,主编.黄家驷外科学.第7版.北京:人民卫生出版社,2008.第四十六章,1195-1202.
4. Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 18th ed. New York:McGraw-Hill, 2011. Chapter 298, Chapter 286, Chapter 59.
5. Watson T, Shantsila E, Lip GY. Mechanisms of thrombogenesis in atrial fibrillation: Virchow’s triad revisited. Lancet, 2009, 373:155-166.
6. Zabalgoitia M, Halperin JL, Pearce LA, et al. Transesophageal echocardiographic correlates of clinical risk of thromboembolism in nonvalvular atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol, 1998, 31:1622-1626.
7. Feng D, D’Agostino RB, Silbershatz H, et al. Hemostatic state and atrial fibrillation (the Framingham Offspring Study). Am J Cardiol, 2001, 87:168-171.
8. Sohara H, Amitani S, Kurose M, et al. Atrial fibrillation activates platelets and coagulation in a time-dependent manner: A study in patients with paroxysmal atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol, 1997, 29:106-112.
9. McBane RD, Hodge DO, Wysokinski WE. Clinical and echocardiographic measures governing thromboembolism destination in atrial fibrillation. Thromb Haemost, 2008, 99:951-955.
10. Lang J. Skull Base and Related Structures:Atlas of Clinical Anatomy. 2nd ed. Schattauer Verlag, 2001. Chapter 3. 60-61.
11. Marder VJ, Chute DJ, Starkman S, et al. Analysis of thrombi retrieved from cerebral arteries of patients with acute ischemic stroke. Stroke, 2006, 37:2086-2093.
12. Wysokinski WE, Owen WG, Fass DN, et al. Atrial fibrillation and thrombosis: immunohistochemical differences between in situ and embolized thrombi. J Thromb Haemost, 2004, 2:1637-1644.
13. Menke J, Lüthje L, Kastrup A, et al. Thromboembolism in atrial fibrillation. Am J Cardiol, 2010, 105:502-510.
14. Hernandez-Richter T, Angele MK, Helmberger T, et al. Acute ischemia of the upper extremity: long-term results following thrombembolectomy with the Fogarty catheter. Langenbecks Arch Surg, 2001, 386:261-266.
15. Karapolat S, Dag O, Abanoz M, et al. Arterial embolectomy: A retrospective evaluation of 730 cases: over 20 years. Surg Today, 2006, 36:416–419.
16. Ueberrueck T, Marusch F, Schmidt H, et al. Risk factors and management of arterial emboli of the upper and lower extremities. J Cardiovasc Surg (Torino), 2007, 48:181-186.
17. Dag O, Kaygın MA, Erkut B. Analysis of risk factors for amputation in 822 cases with acute arterial emboli. ScientificWorldJournal, 2012, 2012:673483.
18. 赵宝勤，张玉奇， 张国志，等. 急性动脉栓塞69 例临床分析. 中国心血管病研究杂志, 2003, 1:123-125.
19. 汤卓庆. 肾动脉栓塞7例诊治分析. 现代实用医学, 2011, 23:1268-1269.
20. Frost L, Engholm G, Johnsen S, et al. Incident thromboembolism in the aorta and the renal, mesenteric, pelvic, and extremity arteries after discharge from the hospital with a diagnosis of atrial fibrillation. Arch Intern Med, 2001, 161:272-276.
21. Andersen LV, Mortensen LS, Lip GY, et al. Atrial fibrillation and upper limb thromboembolectomy: a national cohort study. J Thromb Haemost, 2011, 9:1738-1743.
22. Fang MC, Singer DE, Chang Y, et al. Gender differences in the risk of ischemic stroke and peripheral embolism in atrial fibrillation: the AnTicoagulation and Risk factors In Atrial fibrillation (ATRIA) study. Circulation, 2005, 112:1687-1691.
23. Fuster V, Rydén LE, Cannom DS, et al. 2011 ACCF/AHA/HRS focused updates incorporated into the ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation. Circulation, 2011, 123:269-367.
24. Camm AJ, Lip GY, De Caterina RA, et al. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. Europace, 2012, 14:1385-1413.
25. Bastovansky A, Ziegler K, Stöllberger C, et al. Lift the quilt in case of atrial fibrillation and disc prolapse. Vasc Health Risk Manag, 2012, 8:389-392.
26. Rajkovic Z, Zelic Z, Papes D, et al. Synchronous celiac axis and superior mesenteric artery embolism. Vasa, 2011, 40:495-498.
27. Gossage JA, Ali T, Chambers J,et al. Peripheral arterial embolism: prevalence, outcome, and the role of echocardiography in management. Vasc Endovascular Surg, 2006, 40:280-286.
28. Tofigh AM, Karvandi M, Coscas R.Current incidence of peripheral arterial embolism and role of echocardiography. Asian Cardiovasc Thorac Ann, 2008, 16:439-443.
阅读数: 1672
1 房颤导致周围动脉栓塞的临床特点
周围动脉栓塞是指栓子阻塞外周动脉血流导致相应肢体或器官缺血以致坏死的急性病理过程[3]。最常见的栓子为血栓，导致周围动脉栓塞的血栓绝大多数为心源性，如房颤、瓣膜病、心肌梗死等，占86%~91%。栓塞部位常见于四肢动脉、肠系膜动脉、肾动脉和脾动脉等。
动脉栓塞的肢体往往有特征性的5P症状，疼痛（pain）、无脉（pulselessness）、苍白（pallor）、麻木（paresthesia）和运动障碍（paralysis）[3]。肠系膜动脉栓塞的临床表现最初为剧烈不缓解的腹痛，伴随恶心、呕吐、腹泻、黑便等，随后会出现压痛、反跳痛及肌紧张的急性腹膜炎体征[4]。肾动脉栓塞的表现包括侧腹部疼痛、发热、白细胞数增多等，如果导致肾梗死，会有乳酸脱氢酶明显升高、肾功能迅速下降等表现[4]。脾动脉栓塞导致脾梗死时有左上腹痛等症状[4]。
2 房颤导致周围动脉栓塞的机制
2.1 左心房血栓形成机制
1856年，病理学之父Virchow提出“血栓形成三要素”：血管异常、血流异常和血液成分异常。当时只用来解释静脉血栓的形成，150多年后该理论被证明同样适用于动脉血栓的形成[5]。Virchow的理论在左心房具体表现为以下3个方面：①血管内皮损伤。房颤使正常血管内皮分泌的组织因子通路抑制剂、血栓调节蛋白等抗凝血物质分泌减少；②血液流速减慢。经食管超声心动图发现左心房内自发超声显影与房颤栓塞事件发生率密切相关[6]，说明房颤患者血液流速减慢对血栓形成至关重要；③血液高凝状态。Framingham研究[7]发现房颤患者的纤维蛋白原、血管性血友病因子、组织型纤溶酶原激活剂等明显高于非房颤患者，从而激活心房的凝血瀑布，使心房血液处于高凝状态。同时房颤使心房钠尿肽分泌增多导致血液黏度增加，血浆中促凝血物质浓缩[8]。
2.2 房颤导致周围动脉栓塞的机制
房颤发作时或房颤转为窦性心律前10 d内心房血栓最易脱落，形成血栓栓塞[1]。影响房颤栓塞部位的因素包括血流动力学、解剖、生理等多方面。McBane等[9]研究表明“较大的栓子”更易导致周围动脉栓塞而非脑栓塞，这些血栓直径往往>10 mm。由于颈内动脉在通过颞骨岩部时需在颈动脉管内，而正常成人双侧颈动脉管最大直径为6~8mm[10]，因此包绕颈内动脉的骨性管道阻止了这些较大栓子通往脑血管。另外Marder等[11]和Wysokinski等[12]免疫组化研究也表明体积较小且富含血小板的血栓比较容易形成脑栓塞，而体积较大结构复杂的血栓则更有可能导致周围动脉栓塞。
3 房颤导致周围动脉栓塞的流行病学
3.1 发病率
2010年，Menke等[13]对既往文献进行汇总分析后指出，房颤患者急性四肢动脉栓塞年平均发生率为0.4%，其中致死率16%；急性肠系膜动脉栓塞年平均发生率为0.14% ，致死率70%。 总的来说，栓塞所致死亡中20%为周围动脉栓塞引起。
3.2 房颤导致周围动脉栓塞的危险因素分析
国内外的研究均表明房颤是周围动脉栓塞最常见的病因[14-19]，而且房颤是发生周围动脉栓塞的独立危险因素 [20-21] （表1）。
表1 周围动脉栓塞病因及预后的临床研究[例（%）]
| 临床研究 | 周围动脉栓塞 | 心房颤动 | 截肢率 | 死亡率 | |||
| 上肢 | 下肢 | 肠系膜 | 肾脏 | ||||
| Hernandez et al[14] | 251 | - | - | - | 167 (66.5%) |
5 (2%) |
14 (5.6%) |
| Karapolat S et al[15] | 242 (33.2%) |
488 (66.8%) |
- | - | 433 (59.3%) |
39 (5.3%) |
27 (3.7%) |
| Ueberrueck et al[16] | 62 (31%) |
138 (69%) |
- | - | 146 (73%) |
6 (3.0%) |
26 (13%) |
| Dag et al[17] | 683 (83%) |
99 (12%) |
- | - | 624 (76%) |
112 (13.6%) |
- |
| 赵宝勤等[18] | 9 (10.1%) |
77 (86.5%) |
3 (3.4%) |
- | 60 (67.4%) |
14 (20.3%) |
5 (7.2%) |
| 汤卓庆等[19] | - | - | - | 7 | 5 (71.4%) |
- | - |
一项回顾性队列研究入选29 862例初次诊断为房颤的患者（男14 917例和女14 945例），随访13年出现621次周围动脉栓塞事件，其中主动脉7%、四肢动脉61%、肾动脉2%、肠系膜动脉29%、骨盆动脉9%[20]。与普通人群相比，房颤患者栓塞事件明显增多，泊松回归分析表明男性相对危险度（RR）为4.0，女性RR为5.7。在男患者中，独立危险因子有糖尿病（RR 1.8）、心肌梗死（RR 1.4）、脑卒中（RR 1.5）和周围动脉粥样硬化（RR 2.6）；而在女患者中，相应的独立危险因子有高血压（RR 1.5）、心力衰竭（RR 1.4）、心肌梗死（RR 1.4）、脑卒中（RR 1.2）和周围动脉粥样硬化（RR 2.8）。
Andersen等 [21]分析了房颤与上肢动脉栓塞的关系，纳入131 476例初次诊断为房颤的患者（男68 042例，女63 434例），随访12年，其中130例男和275例女出现上肢动脉栓塞事件。房颤患者上肢动脉栓塞发病为男58.9/100 000人年次，女139.1/100 000人年次。与普通人群相比，房颤患者出现上肢动脉栓塞的RR为9.3（女），7.5（男）。10年累积发病率为0.4%（男），1%（女）。调整其他因素后，女相对于男RR为1.8。COX分析表明房颤患者出现上肢动脉栓塞的危险因素有高血压（RR 2.2~2.9）、心肌梗死（RR 2.9~3.9）、心力衰竭（RR 1.6~1.9）和脑卒中（RR 2.2~3.8）。
3.3 影响房颤栓塞部位（周围动脉栓塞/脑栓塞）的危险因素分析
McBane等[9]将房颤导致周围动脉栓塞和脑栓塞作为不同的终点事件，通过回顾性队列研究试图找出影响房颤栓塞部位的危险因素。入组46 594例房颤患者，10年间有5 991（13%）例患者出现脑栓塞，236（0.5%）例患者出现周围动脉栓塞，栓塞事件发生率与既往的大规模研究相似[22]。将其中72例行经食管超声心动图证实血栓来源为房颤的患者设为实验组，随机选取同时期入院的100例房颤脑栓塞患者为对照组。年龄>75岁、高血压、心力衰竭、自发超声显影、左心室射血分数严重低下、左心房血栓等危险因素在实验组中出现率明显高于对照组（2~3倍，P<0.05），两组的CHADS2评分大致相当（2.5±1.1 对2.3±1.3）。在多因素分析中，年龄>75岁是有意义的（RR 2.3；P=0.002）；校正年龄因素后，左心房变大（RR 1.8；P=0.002）和CHADS2评分（RR 1.2；P=0.06）差异无统计学意义。
4 房颤导致周围动脉栓塞的危险评分、预防、诊断、治疗及预后
4.1 危险评分及预防
根据2011年美国房颤指南[23]和2012年欧洲房颤指南[24]，房颤所致脑卒中和周围动脉栓塞共用同一种危险分层，前者推荐使用CHADS2评分（高血压、充血性心力衰竭、年龄>75岁、糖尿病、卒中或短暂脑缺血发作病史），后者推荐使用CHA2DS2VASc评分（高血压，充血性心力衰竭，年龄>75岁，糖尿病，脑卒中、短暂脑缺血发作或血栓栓塞病史，血管疾病，年龄>65岁，女）。房颤导致周围动脉栓塞的抗栓策略在两版指南中有所不同[23-24]。
表2 2011年美国心脏病学会基金会（ACCF）、美国心脏学会（AHA）和美国心律学会（HRS）心房颤动治疗指南与2012年欧洲心脏病学会（ESC）心房颤动治疗指南的比较
| 指南 | 危险分层 | 临床特征 | 治疗建议 | ||
| ACCF/AHA/HRS 2011 | 低危 | 无危险因素 | 阿司匹林（81~325）mg/d | ||
| 中危 | 1 个中危因素（年龄≥75 岁、高血压、心力衰竭、LVEF≤ 0.35、糖尿病） | 阿司匹林（81~325）mg/d 或华法林（INR 2.0~3.0） 或达比加群（150mg每日2次） | |||
| 高危 | 1 个高危因素（卒中史、TIA、二尖瓣狭窄、人工瓣）或>1 个中危因素 | 华法林（INR 2.0~3.0）或达比加群（150 mg 每日2次） | |||
| ESC 2012 | 低危 | CHA2DS2VASc积分=0 （包括65 岁以下女性） |
不需抗栓治疗 | ||
| 中危 | CHA2DS2VASc 积分=1 | 华法林（INR 2.0 ～ 3.0）或新型抗凝药（达比加群、利伐沙班、阿哌沙班） | |||
| 高危 | CHA2DS2VASc 积分≥2 | 华法林（INR 2.0 ～ 3.0）或新型抗凝药（达比加群、利伐沙班、阿哌沙班） | |||
4.2 周围动脉栓塞的诊断、治疗及预后
介入下血管造影是周围动脉栓塞诊断的金标准，也可行磁共振血管造影、计算机断层摄影血管造影或超声多普勒作为替代。房颤所致周围动脉栓塞可能涉及器官较多，且有多发栓塞形成，所以诊断要结合患者病史，仔细查体。肢体动脉栓塞需与神经性运动障碍相鉴别[25]，内脏动脉栓塞则需与急性阑尾炎、急性胰腺炎、泌尿系结石等常见急腹症鉴别[26]。
Gossage等[27]和Tofigh等[28]对肢体动脉栓塞的房颤患者分别行经胸和经食管超声心动图，超过一半的患者均能在心脏找到可能的血栓来源。文章认为经胸壁超声心动图是一个便捷且有效的手段来判断周围动脉栓塞血栓是否来自心脏，必要时可以进行经食管超声心动图检查进一步明确[27-28]。
目前针对周围动脉栓塞的治疗[3]主要有①非手术治疗：只作为辅助，包括溶栓治疗（发病后48~72 h最佳，尿激酶50~100万U/d）、抗凝治疗（全身肝素化3~5 d，随后口服抗凝剂3~6个月）及应用血管扩张剂等；②介入治疗：包括Fogarty球囊导管取栓术、介入下溶栓术等；③外科手术：若病变时间过长，组织器官坏死，可行截肢术、坏死肠段切除术等。
近10余年关于四肢动脉栓塞预后的研究（表1）显示，不同地区截肢率2.0%~20.3%，死亡率3.7%~13.0%，而房颤所致急性肠系膜动脉栓塞年致死率则高达70%[13]。
综上所述，房颤所致周围动脉栓塞发病急，致残、致死率高，应该引起广泛关注，预防尤为重要。尽管目前指南中房颤所致周围动脉栓塞与脑栓塞共用同一种危险分层，但由于发病机制不同，是否应该有新的评分系统专门针对房颤所致周围动脉栓塞进行危险分层同时指导抗栓治疗，目前仍缺乏相关证据。由于房颤所致周围动脉栓塞涉及器官系统较多，多学科协作的大规模临床对照研究将是接下来的研究重点。
参考文献
1. Fuster V, Rydén LE, Cannom DS, et al. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation. Circulation, 2006, 114:257-354.
2. Wolf PA, Abbott RD, Kannel WB. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: the Framingham Study. Stroke, 1991, 22:983-988.
3. 汪忠镐.见:吴孟超, 吴在德,主编.黄家驷外科学.第7版.北京:人民卫生出版社,2008.第四十六章,1195-1202.
4. Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 18th ed. New York:McGraw-Hill, 2011. Chapter 298, Chapter 286, Chapter 59.
5. Watson T, Shantsila E, Lip GY. Mechanisms of thrombogenesis in atrial fibrillation: Virchow’s triad revisited. Lancet, 2009, 373:155-166.
6. Zabalgoitia M, Halperin JL, Pearce LA, et al. Transesophageal echocardiographic correlates of clinical risk of thromboembolism in nonvalvular atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol, 1998, 31:1622-1626.
7. Feng D, D’Agostino RB, Silbershatz H, et al. Hemostatic state and atrial fibrillation (the Framingham Offspring Study). Am J Cardiol, 2001, 87:168-171.
8. Sohara H, Amitani S, Kurose M, et al. Atrial fibrillation activates platelets and coagulation in a time-dependent manner: A study in patients with paroxysmal atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol, 1997, 29:106-112.
9. McBane RD, Hodge DO, Wysokinski WE. Clinical and echocardiographic measures governing thromboembolism destination in atrial fibrillation. Thromb Haemost, 2008, 99:951-955.
10. Lang J. Skull Base and Related Structures:Atlas of Clinical Anatomy. 2nd ed. Schattauer Verlag, 2001. Chapter 3. 60-61.
11. Marder VJ, Chute DJ, Starkman S, et al. Analysis of thrombi retrieved from cerebral arteries of patients with acute ischemic stroke. Stroke, 2006, 37:2086-2093.
12. Wysokinski WE, Owen WG, Fass DN, et al. Atrial fibrillation and thrombosis: immunohistochemical differences between in situ and embolized thrombi. J Thromb Haemost, 2004, 2:1637-1644.
13. Menke J, Lüthje L, Kastrup A, et al. Thromboembolism in atrial fibrillation. Am J Cardiol, 2010, 105:502-510.
14. Hernandez-Richter T, Angele MK, Helmberger T, et al. Acute ischemia of the upper extremity: long-term results following thrombembolectomy with the Fogarty catheter. Langenbecks Arch Surg, 2001, 386:261-266.
15. Karapolat S, Dag O, Abanoz M, et al. Arterial embolectomy: A retrospective evaluation of 730 cases: over 20 years. Surg Today, 2006, 36:416–419.
16. Ueberrueck T, Marusch F, Schmidt H, et al. Risk factors and management of arterial emboli of the upper and lower extremities. J Cardiovasc Surg (Torino), 2007, 48:181-186.
17. Dag O, Kaygın MA, Erkut B. Analysis of risk factors for amputation in 822 cases with acute arterial emboli. ScientificWorldJournal, 2012, 2012:673483.
18. 赵宝勤，张玉奇， 张国志，等. 急性动脉栓塞69 例临床分析. 中国心血管病研究杂志, 2003, 1:123-125.
19. 汤卓庆. 肾动脉栓塞7例诊治分析. 现代实用医学, 2011, 23:1268-1269.
20. Frost L, Engholm G, Johnsen S, et al. Incident thromboembolism in the aorta and the renal, mesenteric, pelvic, and extremity arteries after discharge from the hospital with a diagnosis of atrial fibrillation. Arch Intern Med, 2001, 161:272-276.
21. Andersen LV, Mortensen LS, Lip GY, et al. Atrial fibrillation and upper limb thromboembolectomy: a national cohort study. J Thromb Haemost, 2011, 9:1738-1743.
22. Fang MC, Singer DE, Chang Y, et al. Gender differences in the risk of ischemic stroke and peripheral embolism in atrial fibrillation: the AnTicoagulation and Risk factors In Atrial fibrillation (ATRIA) study. Circulation, 2005, 112:1687-1691.
23. Fuster V, Rydén LE, Cannom DS, et al. 2011 ACCF/AHA/HRS focused updates incorporated into the ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation. Circulation, 2011, 123:269-367.
24. Camm AJ, Lip GY, De Caterina RA, et al. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. Europace, 2012, 14:1385-1413.
25. Bastovansky A, Ziegler K, Stöllberger C, et al. Lift the quilt in case of atrial fibrillation and disc prolapse. Vasc Health Risk Manag, 2012, 8:389-392.
26. Rajkovic Z, Zelic Z, Papes D, et al. Synchronous celiac axis and superior mesenteric artery embolism. Vasa, 2011, 40:495-498.
27. Gossage JA, Ali T, Chambers J,et al. Peripheral arterial embolism: prevalence, outcome, and the role of echocardiography in management. Vasc Endovascular Surg, 2006, 40:280-286.
28. Tofigh AM, Karvandi M, Coscas R.Current incidence of peripheral arterial embolism and role of echocardiography. Asian Cardiovasc Thorac Ann, 2008, 16:439-443.